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|---|---|---|
| A | 기본 정보 | ICD-10: G41.0 | 산정특례: V125 | 적용기간: 5년 |
| B | 동의어 | 긴장-간대성 뇌전증지속상태, 대발작 뇌전증지속상태, convulsive status epilepticus (CSE), 경련성 뇌전증지속상태 |
| C | 성인기 발현 | 성인에서 빈번히 발생; 뇌졸중, 뇌종양, 알코올 금단, 항발작약 중단 등이 성인 주요 원인 |
| S1 | 역사 | SE 개념의 발전과 30분 기준에서 5분 기준으로의 변화 |
| S2 | 원인 | 항발작약 중단, 뇌졸중, 뇌염, 대사 이상, 알코올 금단 등 |
| S3 | 유전학 | 유전적 소인(SCN1A 등), 특정 뇌전증 증후군과 연관 |
| S4 | 일반역학 | 연간 발생률 10~41/100,000; 사망률 ~20% |
| S5 | 발생기전 | 발작 종료 기전의 실패; GABA 수용체 내재화; 글루타메이트 과활성 |
| S6 | 증상 | 강직 상 → 간대 상 → 발작후 혼수; 5분 이상 또는 반복 발작 |
| S7 | 징후 | 지속적 경련, 산증, 고열, 횡문근융해, EEG 지속 방전 |
| S8 | 선별검사 | 혈당, 전해질, AED 혈중농도, 독성 스크린, EEG |
| S9 | 진단법 | 임상 진단; 5분 기준; 원인 규명 위한 검사 |
| S10 | 치료법 | 로라제팜 → 포스페니토인/발프로에이트/레베티라세탐 → 마취제 |
| S11 | 예후 | 사망률 10~20%; 이환율 뇌 손상, 인지 장애, 재발 위험 |
| S12 | 예방법 | 항발작약 순응도, 유발 요인 관리, 발열 조기 처치 |
| S13 | 참고문헌 | 주요 문헌 10건 |
뇌전증지속상태(status epilepticus, SE)에 대한 의학적 기술은 고대 이집트와 바빌로니아 문헌에서도 발견되나, 현대적 개념은 19세기에 형성되었다. 1824년 Louis-Florentin Calmeil이 "état de mal épileptique(뇌전증 상태)"라는 용어를 처음 사용하였고, 1876년 William Richard Gowers가 대발작 SE의 임상적 특징을 체계적으로 기술하였다.
초기에는 SE를 "30분 이상 지속되는 발작 또는 발작 사이 의식 회복 없이 반복되는 두 번 이상의 발작"으로 정의하였다. 이 30분 기준은 동물 모델에서 영구적 뇌 손상이 발생하는 시점을 기반으로 하였다. 그러나 임상적으로 5분 이상 지속되는 긴장-간대발작은 저절로 종료되는 경우가 드물다는 역학적 증거가 축적되면서, 2015년 ILAE는 SE의 정의를 개정하였다.
2015년 ILAE Task Force는 SE를 "발작 종료 기전의 실패 또는 비정상적 발작 연장을 초래하는 상태로서 두 가지 시간 기준(T1: 치료 시작 시점, T2: 장기 결과에 영향을 미치는 시점)을 적용"하도록 정의하였다. 긴장-간대성 SE에서 T1(치료 시작)은 5분, T2(장기 손상 위험)는 30분으로 설정되었다. 이 개정으로 임상 현장에서 5분 이상 경련이 지속될 경우 즉각적 치료를 시작하도록 권고가 강화되었다.
치료 역사에서는 1950~60년대 정맥 주사 바르비투르산염, 1970년대 디아제팜, 1990년대 로라제팜의 도입이 중요한 이정표이다. 2001년 Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study(VA SECS)는 로라제팜이 디아제팜 + 페니토인 조합과 비교하여 동등하거나 우월한 효과를 보임을 증명하였다.
긴장-간대성 SE의 원인은 급성 원인(acute symptomatic), 원격 원인(remote symptomatic), 진행성 원인(progressive), 특발성/암호원성으로 분류한다.
| 원인 분류 | 세부 원인 | 상대적 빈도 |
|---|---|---|
| 항발작약 중단/불순응 | 갑작스러운 약물 중단, 혈중 농도 저하 | 매우 흔함 |
| 뇌졸중 | 허혈성 뇌졸중, 뇌내출혈, 지주막하출혈 | 흔함 |
| 대사 이상 | 저혈당, 저나트륨혈증, 저칼슘혈증, 요독증, 간성뇌증 | 흔함 |
| 알코올 금단 | 만성 알코올 의존자에서 금단 시 | 흔함 |
| 뇌염/뇌수막염 | 바이러스성, 세균성, 자가면역 뇌염(NMDA-R Ab 등) | 중등도 |
| 약물 독성 | 삼환계 항우울제, 이소니아지드, 리튬, 코카인 등 | 중등도 |
| 뇌종양 | 원발성 및 전이성 뇌종양 | 중등도 |
| 두부 외상 | 급성 및 아급성 외상 후 뇌전증 | 중등도 |
긴장-간대성 SE 자체는 특정 유전 질환이 아니나, 유전적 소인이 SE 발생 위험에 영향을 미친다.
약물유전체학적 관점에서 CYP2C9, CYP2C19 다형성이 페니토인 대사에 영향을 미쳐 SE 치료 효과와 관련될 수 있다. HLA-B*15:01 및 HLA-A*31:01 대립유전자는 카르바마제핀 관련 중증 피부 반응 위험과 연관된다.
전장 유전체 연관 분석(GWAS) 연구에서 SE 감수성과 관련된 여러 유전자 좌위가 발견되었으나, 임상적 적용은 아직 제한적이다.
긴장-간대성 SE를 포함한 전체 SE의 연간 발생률은 인구 100,000명당 10~41명으로 추정되며, 지역 및 연구 방법에 따라 차이가 있다. 미국에서는 연간 약 150,000건의 SE가 발생하며, 이 중 상당수가 긴장-간대성 SE이다.
발생률은 연령 분포에서 이봉형(bimodal) 패턴을 보인다: 생후 1세 미만 영아와 60세 이상 고령자에서 높다. 남성에서 약간 더 높은 발생률이 관찰된다. 전체 SE의 사망률은 약 10~22%이며, 긴장-간대성 SE의 사망률은 약 7~20%이다. 사망률은 원인 질환의 중증도, 환자 연령, SE 지속 시간에 따라 크게 다르다.
Status Epilepticus Severity Score(STESS), Epidemiology-Based Mortality Score in Status Epilepticus(EMSE) 등 예후 예측 도구가 개발되어 임상에서 활용된다. 국내에서는 뇌전증 환자의 응급실 방문 및 입원 자료를 통해 SE 발생률이 추정되고 있으나, 체계적 역학 연구는 제한적이다.
긴장-간대성 SE의 핵심 병태생리는 정상적인 발작 종료 기전의 실패이다.
발작이 지속됨에 따라 시냅스 후 막의 GABA-A 수용체가 세포 내로 내재화(internalization)되어 억제 효과가 감소한다. 이 과정은 발작 시작 후 20~30분 내에 시작되며, 이것이 임상적으로 초기 치료에 반응하던 SE가 지속될수록 치료 저항성을 보이는 이유를 설명한다. 따라서 벤조디아제핀계 약물(GABA-A 조절제)은 SE 초기에 가장 효과적이며, 30분 이상 경과 후에는 효과가 감소한다.
SE 지속 시 NMDA 및 AMPA 수용체의 시냅스 상부 이동(synaptic upregulation)이 발생하여 흥분성 전달이 증가한다. 과도한 글루타메이트 방출은 칼슘 과부하를 통해 신경세포 손상(excitotoxicity)을 유발한다.
발작 초기(초기 30분): 심박수 증가, 혈압 상승, 혈당 상승, 젖산산증. 발작 후기(30분 이후): 혈압 저하, 저혈당, 저산소증, 체온 상승(40℃ 이상), 횡문근융해, 신부전이 이차적으로 발생한다. 이러한 전신 합병증이 SE 관련 사망의 주요 원인이 된다.
긴장-간대성 SE는 다음과 같은 임상적 단계를 보인다.
| 단계 | 임상 양상 | 시간 |
|---|---|---|
| 강직 상(tonic phase) | 전신 근육 경직, 안구 상방편위, 무호흡, 청색증 | 10~30초 |
| 간대 상(clonic phase) | 리듬적 사지 경련, 타액 분비, 혀 깨물기 | 수십 초~수 분 |
| 발작후기(postictal) | 혼수, 점차 회복; SE에서는 의식 회복 없이 재발 | 수 분~수십 분 |
단순 긴장-간대발작과 달리 SE에서는 5분 이상 지속적으로 경련이 지속되거나, 발작과 발작 사이에 의식 회복이 없는 채로 반복된다. 시간이 경과함에 따라 경련의 진폭이 점차 감소하고 미묘한 양상(subtle SE)으로 이행하여 임상적으로 인식하기 어려울 수 있다. 이 단계에서 EEG는 여전히 지속적 발작 활동을 보이므로 뇌파 모니터링이 필수적이다.
초기: 전반적 또는 국소 연속 극파 방전. 후기: 폭발 억제(burst suppression) 패턴 또는 지속적 서파화. 미묘한 SE(subtle SE): 임상적 경련이 최소화되었으나 EEG 상 지속적 발작 활동이 존재.
긴장-간대성 SE는 응급 상황이므로 선별검사와 치료가 동시에 진행된다.
긴장-간대성 SE의 진단은 주로 임상적이다. 5분 이상 지속되는 긴장-간대발작 또는 발작 사이 의식 회복 없이 반복되는 두 번 이상의 발작이 기준이다.
SE 원인 규명은 급성기 치료와 병행하여 체계적으로 시행한다. 특히 기저 뇌전증이 없는 환자에서 새롭게 발생한 SE는 반드시 구조적, 대사성, 감염성, 자가면역 원인을 배제한다.
경련이 점차 미묘해지는 SE에서 눈동자 편위, 미세한 사지 떨림, 안검 경련 등 미세 징후가 남아 있을 수 있다. 이 시점에서 EEG는 진단에 필수적이다.
| 단계 | 시간 | 약물 및 용량 |
|---|---|---|
| 1단계 (벤조디아제핀) | 0~5분 | 로라제팜 IV 0.1 mg/kg (최대 4 mg); IV 없는 경우 미다졸람 IM 0.2 mg/kg (10 mg), 또는 디아제팜 직장 0.2~0.5 mg/kg |
| 2단계 (2차 약물) | 5~20분 | 포스페니토인 20 mg PE/kg IV, 또는 발프로산 30~40 mg/kg IV, 또는 레베티라세탐 60 mg/kg IV (최대 4,500 mg) |
| 3단계 (불응성 SE) | 20~40분 | 미다졸람 지속 주입 0.05~0.4 mg/kg/h, 또는 프로포폴 IV(성인), 또는 페노바르비탈 15~20 mg/kg IV |
| 4단계 (초불응성 SE) | >24시간 | 케타민, 흡입 마취제(이소플루란), 케토제닉 식이, 면역치료(자가면역 원인) |
긴장-간대성 SE의 예후는 원인 질환, SE 지속 시간, 환자 연령, 치료 신속성에 의해 결정된다.
STESS(Status Epilepticus Severity Score)는 의식 수준, 발작 유형, 연령, SE 병력 등을 기반으로 사망 위험을 예측하는 도구로 임상에서 활용된다.