| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: Q24.6 | 산정특례: V271 (희귀질환) |
| B. 동의어 | 선천성 심장차단 |
| C. 성인기 발현 | 성인기에 최초로 발현할 가능성 낮음 — 선천성 완전 방실 차단은 태아기~신생아기에 서맥으로 진단됨. 단, 경증(1~2도) 선천성 심장차단은 소아기~성인기에 우연 발견될 수 있음. |
| 1. 역사 | 1901년 Morquio 최초 보고; 1966년 Behan 모체 항체 연관 기술; 영구 심박동기가 예후를 바꿈. |
| 2. 원인 | 모체 항Ro/SSA·항La/SSB 항체(약 80~90%); 구조적 선천 심장기형 동반(약 10~15%); 유전성 부정맥. |
| 3. 유전학 | SCN5A, KCNJ2, GJA5 등 이온 통로 유전자; 모체 HLA-DQ 및 태아 유전 감수성; 항Ro 항체가 핵심. |
| 4. 일반 역학 | 출생아 약 1만 5천~2만 명 중 1명; 항Ro 양성 모체에서 약 1~3%; 여아에서 약간 더 흔함. |
| 5. 발생기전 | 항Ro/SSA 항체 → 태아 방실결절 세포의 L형 Ca²⁺ 통로 차단 및 세포자멸사 → 섬유화 → 방실 차단. |
| 6. 증상 | 태아기: 지속적 서맥(심박수 <55회/분); 신생아: 서맥, 수종; 유아~소아기: 운동 불내성, 실신. |
| 7. 징후 | 지속적 서맥; 빠른 심방박(P파)과 느린 심실박(QRS)의 분리; 정맥압 이상 소견(canon A파). |
| 8. 선별 검사 방법 | 항Ro/SSA 항체 양성 임산부에서 임신 18~26주 태아 심초음파 1주 간격 감시가 핵심. |
| 9. 진단법 | 심전도(P-QRS 해리); 태아 심초음파(기계적 PR 간격); Holter; 구조적 기형 동반 여부 평가. |
| 10. 치료법 | 완전 방실 차단 + 증상/저심박수 → 영구 심박동기 이식; 태아 완전 차단·수종 → 플루오로코르티코이드 및 조기 분만. |
| 11. 예후 | 심박동기 후 장기 생존 양호; 심박동기 내구성·리드 문제가 주요 추적 과제; 동반 구조 기형 시 불량. |
| 12. 예방법 | 항Ro 양성 임산부 HCQ 예방 투여; 임신 18~26주 태아 심초음파 집중 감시; 재발 위험 임산부 전문 관리. |
| 13. 참고문헌 | 주요 임상 지침 및 원저 논문 10편 |
선천성 심장차단(Congenital Heart Block, CHB)의 역사는 1901년 우루과이 의사 Morquio가 선천적으로 지속적인 완전 방실 차단(complete atrioventricular block)을 보이는 가족을 기술한 것에서 시작된다. 당시에는 원인이 불분명하였으나 이후 연구를 통해 구조적 원인(선천성 심장 기형 동반)과 자가면역적 원인(모체 항체 매개)의 두 가지 주요 병인이 규명되었다.
1966년 Behan과 Holborow가 모체 루프스에서 항Ro/SSA 항체가 태아 심장에 전달되어 심장차단을 유발할 수 있다는 연구를 발표하고, 이후 1977년 Scott 등이 선천성 완전 방실 차단의 약 80~90%가 모체 항Ro/SSA 또는 항La/SSB 항체와 연관됨을 확립하였다. 1980년대 이후 태아 심초음파의 발전으로 자궁 내에서 태아 서맥(방실 차단)을 진단하는 것이 가능해졌고, 1990년대 이후 영구 심박동기 이식 기술이 소아에서도 표준화되면서 CHB 환자의 예후가 크게 향상되었다.
최근에는 모체 항Ro/SSA 항체 양성 임산부에서 태아 심장차단 발생을 예방하기 위한 하이드록시클로로퀸(hydroxychloroquine) 예방 투여와 태아 심초음파 정기 감시가 임상 지침에 포함되었다.
선천성 심장차단의 원인은 크게 세 가지로 분류된다.
모체 자가항체 매개(약 80~90%): 전신홍반루프스(SLE), 쇼그렌 증후군, 기타 결합조직 질환을 가진 어머니의 혈청 중 항Ro/SSA(anti-Ro/SSA, anti-Ro52/Ro60) 및 항La/SSB(anti-La/SSB) IgG 항체가 태반을 통해 태아 순환으로 이동하여 태아 심장 전도계에 결합한다. 이 항체들은 방실 결절(AV node)과 히스-퍼킨지(His-Purkinje) 전도계의 Ro/La 항원에 결합하여 섬유화와 염증을 유발, 방실 전도를 차단한다. 항Ro/SSA 항체 양성 임산부에서 선천성 완전 방실 차단 발생 위험은 약 1~3%이며, 이전에 CHB 아이를 출산한 경우 재발 위험은 12~20%로 증가한다.
구조적 선천 심장기형 동반(약 10~15%): 선천성 교정 대혈관전위(congenitally corrected TGA, ccTGA), 방실 중격 결손(AVSD), 단심실 이상 등에서 방실 결절의 해부학적 위치 이상이 CHB를 유발한다. 이 경우 모체 항체와 무관하다.
유전성 원인(드묾): SCN5A(나트륨 통로 유전자), KCNJ2, GJA5(Connexin 40) 등 이온 통로 유전자 변이가 보고되며, 가족성 CHB 발생과 연관된다.
선천성 심장차단의 유전적 기반은 원인에 따라 다르다.
모체 항체 매개 CHB에서 유전 감수성: 항Ro/SSA 항체 양성 임산부에서 모든 태아가 CHB를 발생시키는 것이 아니라 일부(약 1~3%)에서만 발생한다. 이는 태아 측 유전적 감수성이 있음을 시사한다. 태아의 HLA-DRB1*03:01, HLA-DQ2 등 특정 HLA 형이 CHB 발생 위험을 높이는 것으로 연구되었다. 또한 태아의 항체 처리 능력과 심장 내 Ro/La 항원 발현 수준이 영향을 미친다.
유전성 CHB: SCN5A(3p21.2-p24) 변이는 브루가다 증후군, 긴 QT 증후군 등과 함께 방실 차단을 유발할 수 있다. GJA5(Connexin 40, 1p35.1) 변이는 방실 결절 전도 이상과 연관된다. KCNJ2는 안드레슨-타울 증후군(Andersen-Tawil syndrome)의 원인이며, 이 증후군에서 방실 차단이 동반될 수 있다.
임상적으로, 가족성 CHB 또는 다른 심장 이상이 동반된 경우 이온 통로 유전자 패널 검사를 고려한다.
선천성 심장차단은 출생아 약 15,000~20,000명 중 1명의 빈도로 발생하는 드문 선천성 부정맥이다. 모체 자가항체 매개 CHB가 전체의 약 80~90%를 차지하며, 항Ro/SSA 항체 양성 임산부에서 약 1~3%의 발생 위험이 있다. SLE 또는 쇼그렌 증후군 여성에서 항Ro/SSA 항체 양성률은 약 30~40%이다.
여아에서 남아보다 약간 더 흔한 것으로 보고된다(여아 우세, 약 60~65%). 이는 모체 루프스·쇼그렌 증후군 자체가 여성에서 압도적으로 흔한 질환임을 반영한다. 전 세계적으로 항Ro/SSA 항체 양성 임산부의 빈도는 0.1~0.5% 수준이다.
한국에서는 류마티스내과·소아심장과 협진 체계에서 산전 CHB 선별과 신생아 CHB 관리가 이루어지며, 산정특례(V271) 등록으로 전문 추적이 지원된다.
모체 항Ro/SSA 항체 매개 CHB의 발생기전은 다음과 같이 진행된다.
① 태반을 통해 이동한 모체 IgG(항Ro52, 항Ro60, 항La/SSB)가 태아 심장의 방실 결절 세포와 히스속 세포에 결합한다. ② 항Ro52 항체는 세포 표면의 L형 칼슘 통로(L-type calcium channel)에 교차 반응하여 통로 기능을 억제하고, 방실 전도 속도를 저하시킨다. ③ 항체가 세포 내로 들어가 세포자멸사(apoptosis)를 촉진하고, 죽은 세포에서 세포 내 Ro/La 항원이 방출되어 추가 염증 반응을 일으킨다. ④ 대식세포가 세포잔해를 처리하는 과정에서 섬유화를 촉진하는 사이토카인(TGF-β, IL-6 등)을 분비한다. ⑤ 방실 결절과 히스속 주변에 섬유화가 축적되어 비가역적 방실 전도 차단이 완성된다.
이 과정은 주로 임신 18~24주(방실 결절 발달 최성기)에 가장 활발히 진행되며, 이 시기 태아 심초음파 감시가 특히 중요하다. 1도(PR 연장) → 2도(일부 차단) → 3도(완전 차단)로 진행할 수 있으며, 2도에서 3도로의 전환이 급속히 일어날 수 있다.
태아기: 태아 심박수의 지속적 감소(보통 55~80회/분 이하)가 태아 심초음파 감시 중 발견된다. 완전 방실 차단 태아는 보상 심박수 40~55회/분으로 유지되며, 이보다 낮거나 심실 기능 저하가 동반되면 태아 수종(hydrops fetalis)이 발생할 수 있다. 태아 수종은 전신 부종, 흉·복수로 나타나며 높은 사망 위험과 연관된다.
신생아기: 출생 후 서맥(심박수 <55회/분), 청색증, 수유 곤란, 무기력이 나타난다. 안정 시 심박수 40~50회/분이라도 신생아기에는 심박출량 유지가 어려워 심부전이 발생할 수 있다.
영아~소아기: 경미한 경우 무증상으로 성장할 수 있으나, 운동 시 적절한 심박수 증가가 불가능하여 운동 불내성이 나타난다. 실신 전구 증상(어지럼, 창백) 또는 실신이 발생할 수 있다. 심박수 적응 불능으로 확장성 심근병증이 진행하기도 한다.
성인기 합병증: 심박동기 없이 성인기까지 생존한 경우 서맥 관련 심부전, 부정맥(심실 빈맥), 실신 위험이 지속된다.
청진 소견: 완전 방실 차단에서 특징적인 심음 패턴은 규칙적이지만 느린 심박(심박수 40~60회/분)이다. S1의 강도가 방실 관계에 따라 변동하며, 때로 대포음(cannon S1)이 청진된다—심방과 심실이 동시 수축할 때 발생한다.
경정맥 소견: 심방이 수축하는 시점에 삼첨판이 닫혀 있으면 대포 A파(cannon A wave)가 경정맥에서 관찰된다. 이는 완전 방실 차단의 중요한 이학적 증거이다.
심전도 소견: ① 완전(3도) 방실 차단: P파(심방 박동)와 QRS 복합체(심실 박동)가 서로 독립적으로 존재하며(방실 해리, AV dissociation), 심방 박동수(P파)가 심실 박동수(QRS)보다 훨씬 빠르다. QRS가 넓으면(>120ms) 이소 심실 박동을, 좁으면 방실 결절 아래 접합부 탈출 박동을 시사한다. ② 1도 차단: PR 간격 연장(>200ms). ③ 2도 차단(Mobitz type I 또는 II): 일부 P파가 전도되지 않는다.
심초음파 소견: 좌심실 기능 저하(확장성 심근병증 양상), 심실 확대, 이완기 기능 이상이 동반될 수 있다.
항Ro/SSA 항체 양성 임산부 태아 감시: 임신 전 또는 임신 초기에 모체 항Ro/SSA 및 항La/SSB 항체를 측정한다. 항체 양성 임산부에서 임신 16~26주(CHB 발생 취약 기간) 동안 태아 심초음파(기계적 PR 간격 측정 포함)를 1~2주 간격으로 시행하여 태아 방실 전도 이상을 조기 발견한다. 기계적 PR 간격 >150ms는 1도 차단을 시사한다.
하이드록시클로로퀸(HCQ) 예방 투여: 항Ro/SSA 항체 양성 임산부에서 HCQ(하이드록시클로로퀸) 400mg/일 복용이 선천성 심장차단 발생 위험을 약 50~70% 감소시킨다는 연구(PATCH 연구 등)가 축적되고 있으며, 현재 여러 지침에서 권고한다.
신생아 ECG 선별: CHB 고위험 신생아(항Ro/SSA 양성 모체 출생아)에서 출생 직후 심전도 시행이 권고된다.
심전도(ECG): 선천성 심장차단의 기본 진단 도구. 완전(3도) 방실 차단에서 P파와 QRS의 완전 해리를 확인한다. 1도·2도 차단도 심전도로 진단한다.
태아 심초음파: 태아기 진단의 표준. 동시 M-mode 또는 조직 도플러 기법으로 태아 심방 수축(승모판 또는 폐정맥 혈류의 A파)과 심실 수축(대동맥 또는 폐동맥 혈류 개시) 사이의 기계적 PR 간격을 측정한다. 기계적 PR 간격 >150ms를 이상으로 판정한다.
24시간 홀터 심전도: 최저 심박수, 일중 심박수 변동, 실신 상관 부정맥, 심실 빈맥 여부를 평가한다. 심박동기 적응증 결정에 중요한 정보를 제공한다.
심초음파: 좌심실 기능 및 크기, 동반 구조적 기형(ccTGA, AVSD 등) 평가.
모체 항체 검사: 항Ro/SSA(anti-Ro52, anti-Ro60), 항La/SSB 항체 측정으로 병인 확인.
전기생리학적 검사(EPS): 심박동기 삽입 전 전도계의 정확한 차단 위치 및 탈출 박동 안정성 평가에 사용한다.
심박동기 적응증: 완전 방실 차단에서 심박동기 이식이 필요한 경우: ① 안정 시 심박수 <55회/분 ② 증상(실신, 운동 불내성, 심부전) ③ 좌심실 기능 저하 ④ 동반 구조적 심장기형 ⑤ 확장성 심근병증 발생. 무증상 완전 방실 차단에서도 심박수가 지속적으로 <55회/분이면 심박동기 삽입을 권고하는 추세이다.
심박동기 이식: 소아에서는 체중과 흉곽 크기에 따라 심외막(epicardial) 또는 경정맥(transvenous) 방식으로 심박동기를 삽입한다. 신생아·영아에서는 주로 심외막 방식을 사용하고, 성인에서는 경정맥 방식이 표준이다. 이중 챔버 심박동기(방실 동기화)가 단독 심실 박동기보다 혈역학적으로 유리하다.
태아 완전 방실 차단 및 수종: 태아 수종이 동반된 경우 모체에 덱사메타손(dexamethasone 4mg/일) 또는 베타메타손을 투여하여 염증을 억제하는 시도를 할 수 있으나 효과의 근거는 제한적이다. 태아 수종이 악화되면 이른 분만(조기 분만 및 즉각 심박동기 삽입 준비)을 고려한다.
모체 자가면역 치료: HCQ 예방 투여(항체 양성 임산부). SLE 활성화 시 스테로이드 등 면역 억제 치료.
선천성 심장차단의 예후는 원인 유형, 동반 기형 유무, 심박동기 치료 여부에 따라 크게 달라진다.
단독 모체 항체 매개 CHB: 구조적 기형 없이 단독으로 발생한 경우 심박동기 이식 후 장기 예후는 비교적 양호하다. 심박동기 없이 심박수 55회/분 이상을 유지하는 경우 무증상으로 수십 년을 지낼 수 있다. 그러나 확장성 심근병증이 발생하거나 심실 빈맥이 유발되는 경우 예후가 불량해진다.
심박동기 이식 후: 10~20년 생존율은 85~95%이나, 리드 파괴(lead fracture), 전극 성장 문제, 전지 소모에 따른 반복 수술이 필요하다. 성인기까지 생존 시 평균 2~3회 이상의 심박동기 관련 수술을 받는다.
동반 구조적 기형: ccTGA, AVSD 등 복잡 심장 기형이 동반된 경우 예후가 단독 CHB보다 불량하며, 기형의 외과 교정과 심박동기 이식을 함께 계획해야 한다.
하이드록시클로로퀸(HCQ) 예방 투여: 항Ro/SSA 항체 양성 임산부에서 HCQ 400mg/일 복용이 선천성 심장차단 발생 위험을 유의하게 감소시킨다(위험 감소 50~70%). 현재 미국류마티스학회(ACR) 및 유럽류마티스학회(EULAR) 임산부 지침에서 권고된다.
태아 심초음파 집중 감시: 항Ro/SSA 항체 양성 임산부에서 임신 16~26주 동안 1~2주 간격으로 태아 심초음파를 시행하여 1도 차단을 조기 발견하고 진행을 모니터링한다. 1도 차단에서 즉각 모체 스테로이드(플루오로코르티코이드) 투여로 3도 차단으로의 진행을 억제하려는 시도가 일부 지침에 포함된다.
재발 위험 임산부: 이전 CHB 아이를 출산한 경우 재발 위험이 12~20%로 높으므로 더 집중적인 산전 감시와 전문 센터 관리가 필요하다.
심박동기 이후 예방: 감염성 심내막염 예방(심박동기 전극은 고위험 구조), 규칙적인 심박동기 추적 검사(전지·리드 상태 확인).
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