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|---|---|---|
| A | 기본 정보 | ICD-10: G41.2 | 산정특례: V125 | 적용기간: 5년 |
| B | 동의어 | 초점 의식 장애 SE, focal non-convulsive SE, psychomotor SE, temporal lobe SE, epileptic twilight state |
| C | 성인기 발현 | 성인에서 흔히 발생; 측두엽뇌전증의 주요 합병증; 새로운 성인 발병 시 뇌졸중·종양·자가면역 뇌염 우선 배제 |
| S1 | 역사 | 1956년 Gastaut의 기술부터 ILAE 2017 새 분류까지 |
| S2 | 원인 | 측두엽뇌전증, 뇌졸중, 자가면역 뇌염, 뇌종양, 항발작약 중단 |
| S3 | 유전학 | SCN1A, GRIN2A, LGI1 관련; 가족성 측두엽뇌전증 가능성 |
| S4 | 일반역학 | 비경련성 SE 중 가장 흔한 유형; 전체 SE의 약 20% |
| S5 | 발생기전 | 측두엽·전두엽 초점에서 시작되는 지속 발작 방전과 네트워크 전파 |
| S6 | 증상 | 지속적 의식 혼탁, 복잡 자동증, 반응 저하; "황혼 상태" 지속 |
| S7 | 징후 | 국소 EEG 발작 방전; 측두엽 또는 전두엽 기원; 자동증의 반복 |
| S8 | 선별검사 | 즉각 EEG; 뇌 MRI; 자가면역 항체; 뇌척수액 |
| S9 | 진단법 | EEG 필수; 임상-EEG 상관; Salzburg 기준; ASE와 감별 |
| S10 | 치료법 | 벤조디아제핀 → 발프로산/레베티라세탐 → 미다졸람 지속 주입 |
| S11 | 예후 | 36시간 이상 지속 시 신경학적 후유증; 원인 질환 예후에 종속 |
| S12 | 예방법 | 기저 측두엽뇌전증의 최적 치료; 자가면역 뇌염 조기 면역 치료 |
| S13 | 참고문헌 | 주요 문헌 10건 |
복합부분발작 뇌전증지속상태(Complex Partial Status Epilepticus, CPSE)는 국소 발원(focal onset)의 발작이 의식 장애를 동반하며 지속되는 상태이다. 1956년 Gastaut는 "psychomotor status epilepticus"라는 용어로 이 상태를 처음 기술하였다. 그는 수 시간에서 수 일에 걸쳐 지속되는 의식 혼탁, 자동증, 전기적 방전이 동반된 임상 증후군을 기술하고, 이를 긴장-간대성 SE와 구별되는 독립된 임상 실체로 규정하였다.
1978년 Engel, Ludwig, Fetell은 측두엽 기원의 CPSE를 상세히 분석하여 EEG와 임상 양상의 상관을 제시하였다. 1981년 ILAE 발작 분류에서 복합부분발작이 독립 범주로 설정되면서 CPSE의 개념도 공식화되었다. 1991년 Treiman은 EEG 중증도 스케일을 이용하여 전신 경련성 SE에서 미묘한 SE로 이행하는 단계적 변화를 기술하였고, 이와 유사하게 CPSE도 임상적으로 뚜렷한 증상에서 점차 미묘해지는 양상을 보임을 관찰하였다.
CPSE는 임상적으로 정신과적 상태(해리, 섬망), 대사 뇌병증, 일과성 전기억상실증 등과 혼동되기 쉬워 역사적으로 진단 지연이 많았다. 비경련성 SE에 대한 인식이 높아진 1990년대 이후, 장기 EEG 모니터링의 발전과 함께 CPSE 진단율이 크게 향상되었다. 2015년 ILAE의 SE 새 분류에서 CPSE는 "비경련성 SE, 의식 장애 동반, 국소 기원(NCSE with impaired consciousness, focal onset)"으로 재명명되었다. 2017년 ILAE 발작 분류에서도 이전의 "복합부분발작"이 "초점 의식 장애 발작(focal impaired awareness seizure)"으로 명칭이 변경되어 CPSE 역시 이 틀 안에서 이해된다.
CPSE는 측두엽 또는 전두엽에서 시작되는 국소 발작의 지속 상태이다. 원인 질환은 경련성 SE와 상당 부분 중복되나, 국소 뇌 병변이 주요 원인이 된다.
CPSE의 유전적 배경은 기저 측두엽 또는 전두엽 뇌전증의 유전적 특성에 의해 결정된다.
LGI1(Leucine-rich glioma inactivated 1) 유전자 돌연변이는 상염색체 우성 가족성 측두엽뇌전증(ADLTE)의 원인이다. LGI1 단백질은 시냅스에서 ADAM22/ADAM23과 결합하여 AMPA 수용체 기능을 조절하며, 돌연변이 시 과흥분성이 발생한다. LGI1 항체 관련 자가면역 뇌염은 측두엽 기원 SE의 중요한 원인이다.
| 유전자 | 연관 증후군 | 특징 |
|---|---|---|
| LGI1 | 가족성 측두엽뇌전증, 자가면역 뇌염 | AMPA 수용체 조절; 면 autonomic aura, deja vu |
| GRIN2A | 수면 관련 중심측두엽 극파 | NMDA 수용체 GluN2A 소단위; 전두엽 SE 가능 |
| SCN1A | Dravet 증후군 | 측두엽 기원 발작 가능; 열성 SE 유발 |
| DEPDC5 | 가족성 초점 뇌전증 | mTOR 조절; 피질 이형성과 연관 |
전장 유전체 분석이 원인 불명 CPSE 환자에서 점점 더 중요한 역할을 하고 있으며, 특히 신생 돌연변이의 발견이 예후 및 치료 방향 설정에 기여한다.
CPSE는 비경련성 SE(NCSE) 중 가장 흔한 유형으로, 전체 SE 환자의 약 20~35%를 차지한다는 보고가 있다. 응급실 방문 의식 장애 환자에서 비경련성 SE의 비율은 EEG 모니터링을 시행하는 경우 약 8~37%에 달한다.
CPSE의 발생률에 대한 정확한 역학 자료는 제한적이나, 전체 SE 발생률(10~41/100,000)을 고려할 때 CPSE의 연간 발생률은 인구 100,000명당 5~15명으로 추정된다. 모든 연령에서 발생할 수 있으나, 측두엽뇌전증이 가장 흔한 성인기(20~60세)에서 주로 관찰된다.
중환자실(ICU) 환자에서 비경련성 SE의 빈도는 지속적 EEG(cEEG) 모니터링 연구에서 약 8~20%로 보고된다. 신경과적 중환자실 환자에서는 더 높은 비율(최대 34%)이 관찰된다. CPSE는 단독 또는 경련성 SE 이후 발생할 수 있으며, 후자의 경우 경련이 소실된 후에도 뇌파 발작이 지속되는 "미묘한 SE"의 일부를 구성한다.
CPSE는 측두엽 또는 전두엽의 특정 초점에서 시작되는 발작 방전이 지속적으로 유지되거나 반복되며 의식 장애를 유발하는 상태이다.
해마, 편도체, 해마 주변 피질에서 시작되는 발작이 측두엽 내측 구조를 따라 전파된다. 측두엽 내측의 흥분성 네트워크가 자기 강화(self-reinforcing) 발작 활동을 유지하는 기전이 발동된다. 해마의 과흥분성과 억제 소실(disinhibition)이 핵심이며, 이는 반복적 SE 이후 해마 경화증 형성과 연관된다.
전두엽 기원 CPSE는 측두엽 기원에 비해 EEG 소견이 덜 특징적이고 두개강 내 전극 없이 확인하기 어려운 경우가 많다. 전두엽의 과운동성 자동증, 짧은 발작 주기, 의식 장애 등이 특징이다. 전두엽-측두엽 연결을 통해 양측 반구로 전파될 수 있다.
GABA-A 수용체의 진행적 내재화가 CPSE에서도 관찰되며, 이것이 시간이 지날수록 벤조디아제핀 내성을 유발한다. 글루타메이트성 NMDA 및 AMPA 수용체의 과활성화가 지속적 발작 전파를 강화하며, 신경세포 손상의 기전인 흥분독성(excitotoxicity)이 장시간 CPSE에서 활성화된다.
CPSE는 "뇌전증 황혼 상태(epileptic twilight state)"로 불리며, 경련이 없는 의식 혼탁이 특징이다.
CPSE는 ASE보다 더 복잡한 자동증, 더 심한 의식 장애, 더 이상한 행동 변화를 보이는 경향이 있다. 발작 발원 부위 관련 국소 신경학적 증상(측두엽: 구강 자동증, 공포 감각; 전두엽: 과운동 자동증, 짧은 발작)이 도움이 된다.
Todd's 마비(발작 후 국소 마비)가 CPSE 종료 후 관찰될 수 있다. 국소 신경학적 이상(반신마비, 언어 장애)이 기저 구조적 병변과 연관되어 나타날 수 있다. 눈동자 편위(head/eye deviation)가 발작 시작 부위의 반대편으로 나타난다.
의식 장애 환자에서 CPSE를 조기에 선별하기 위한 표준 접근법이다.
의식 장애 환자에서 원인을 알 수 없는 경우 즉각적 EEG 시행. CPSE는 임상만으로 진단 불가능하므로 EEG가 필수적이다. 중환자실 환자에서는 지속적 EEG(cEEG) 모니터링이 권고된다.
국소 발원의 원인 규명을 위해 뇌 MRI(FLAIR, DWI, T2, gadolinium 조영 포함). 급성기에는 발작 관련 FLAIR 변화가 측두엽(특히 해마)에서 관찰될 수 있다. DWI 고신호 강도는 발작 관련 확산 제한을 반영하며, 발작 종료 후 가역적일 수 있다.
성인 새 발병 CPSE에서 자가면역 뇌염 항체(항-NMDA 수용체, LGI1, CASPR2, GABA-B, AMPA 수용체 항체 등)를 혈청 및 뇌척수액에서 검사한다. 결과가 나오기 전에 경험적 면역 치료를 시작하는 것이 권고되는 경우가 많다.
뇌수막염, 뇌염 배제를 위한 세포 수, 단백질, 포도당 검사. HSV PCR, 세균 배양, 자가면역 항체 검사를 포함한다.
CPSE의 진단은 임상 양상과 EEG의 통합적 평가로 이루어진다.
2013 Salzburg 기준은 비경련성 SE를 "확실한(definite)"과 "가능한(possible)"으로 구분한다. CPSE에서 국소 발작 방전이 EEG에서 확인되고 임상적 의식 장애가 동반되면 "확실한 NCSE"로 진단된다. 항발작약 투여 후 EEG 호전 및 임상 증상 개선이 확인되면 진단적 가치가 있다.
| 감별 질환 | 감별 포인트 |
|---|---|
| 결신뇌전증지속상태(ASE) | 전반적 3 Hz 극파-서파; 자동증 단순; 더 짧은 발작 주기 |
| 일과성 전기억상실증(TGA) | 기억 장애 위주; 반복 질문; EEG 정상; 24시간 내 회복 |
| 단순부분발작 SE | 의식 보존; 운동/감각/자율신경 증상만 지속 |
| 헤르페스 뇌염 | 발열, 전구 증상; MRI 측두엽 FLAIR 변화; PCR 확진 |
| 대사 뇌병증 | EEG 발작 방전 없이 서파화 또는 삼상파; 원인 대사 이상 |
CPSE는 경련성 SE보다 응급도는 낮으나, 장시간 지속 시 신경학적 손상이 발생할 수 있으므로 적극적 치료가 필요하다.
CPSE의 예후는 기저 원인 질환, SE 지속 시간, 치료 신속성에 따라 결정된다.