현저한 면역조절T-세포장애에 의한 공통 가변성 면역결핍(Common variable immunodeficiency with predominant immunoregulatory T-cell disorders — CVID Type II)

---

1. 역사

D83.1(현저한 면역조절T-세포장애에 의한 공통 가변성 면역결핍)의 역사는 CVID 전체의 역사와 공유된다. CVID의 개념은 1953년 브루톤의 무감마글로불린혈증 기술 이후 1960~70년대를 거치면서 성인 발현 저감마글로불린혈증의 이질적 군으로 확립되었다. 그러나 CVID 내에서 T세포 이상이 주된 면역학적 특징으로 두드러지는 아형의 존재가 임상적으로 인식된 것은 1980~90년대의 면역 표현형 분석이 발전하면서부터이다.

1980년대에 발표된 여러 연구에서 CVID 환자 중 일부가 CD4+ T세포 수 감소, CD4/CD8 비율 역전, 또는 T세포 기능 이상을 나타냄이 관찰되었다. 이는 단순히 항체 결핍에 그치지 않고 세포 면역의 부분적 손상도 동반될 수 있음을 시사하였다. 1990년대에는 CVID 환자들 사이에서 자가면역 혈구감소, 육아종성 폐 병변, 림프증식 합병증 등의 비감염성 합병증이 빈번함이 확인되었으며, 이러한 합병증이 특히 T세포 이상이 두드러진 환자 군에서 더 많이 발생함이 점차 인식되었다.

2008년 EUROClass 연구(Wehr 등)는 447명의 CVID 환자를 체계적으로 면역 표현형으로 분류하면서, CD21lo B세포(활성화되지 않은 무기력 B세포) 증가, 전환 기억 B세포 감소, Treg 감소가 자가면역·육아종 합병증과 강하게 연관됨을 보고하였다. 이 연구는 CVID를 B세포 분류뿐 아니라 T세포 조절 이상 지표와 연계하여 아형화하는 기초를 마련하였으며, ICD-10 D83.1(T세포 조절 이상형) 개념과 일치하는 임상군을 규명하는 데 기여하였다.

2015~2016년에는 LRBA 결핍 환자에서 T세포 조절 이상, CTLA-4 단백 소실, 자가면역 합병증이 두드러지고 아바타셉트(abatacept, CTLA4-Ig) 투여로 이 합병증이 극적으로 호전됨이 보고되어(Lo 등, 2015), T세포 조절 경로(CTLA-4/CD28)의 이상이 CVID의 특정 아형에서 핵심 병태생리임이 확립되었다. 이 발견은 D83.1 아형의 표적 치료 개발에 결정적인 영향을 미쳤다.

2. 원인

D83.1의 면역학적 핵심 이상은 면역조절 T세포(특히 T 여포 보조세포[Tfh]와 조절 T세포[Treg])의 기능 이상이다. Tfh 세포는 림프 배중심에서 B세포의 클래스 전환, 체세포 과변이, 기억 B세포 분화를 지원하는 핵심 세포이므로, Tfh 기능 이상은 직접적으로 IgG·IgA 생성 저하를 초래한다. Treg 결핍 또는 기능 부전은 자가반응 T세포와 B세포를 억제하는 면역 자기관용(self-tolerance)의 붕괴로 이어져 자가면역 합병증을 유발한다.

원인 유전자로 가장 잘 규명된 것들은 다음과 같다. ICOS 결핍(ICOS 유전자, 2q33.2): ICOS는 활성화 T세포, 특히 Tfh 세포의 생존과 기능에 필수적인 보조 자극 수용체이다. ICOS 결핍 시 Tfh 세포가 감소하고 배중심 반응이 불충분해져 전환 기억 B세포와 IgG 생성이 저하된다. 이 경우 T세포 수 자체도 감소하는 경향이 있다. LRBA 결핍(LRBA 유전자, 4q31.3): LRBA는 세포 내 소포체 수송을 매개하며, CTLA-4 단백질의 리소솜 분해를 방지하여 세포 표면의 CTLA-4 발현을 유지한다. LRBA 결핍 시 CTLA-4가 세포 표면에서 빠르게 소실되어 Treg의 억제 기능이 저하되고 활성화 T세포 증식이 통제되지 않는다. 그 결과 자가면역(ITP, AIHA, 장염, 폐 육아종), 림프증식(비장 비대, 림프절 비대), 염증성 합병증이 발생한다.

CTLA-4 단독 부전증(CTLA4 유전자, 2q33.2): CTLA-4의 이형접합 기능 소실 변이로 Treg와 이펙터 T세포에서 CTLA-4 신호가 저하되어 T세포 과활성화, 자가면역, 림프증식, 저감마글로불린혈증이 나타난다. LRBA 결핍과 유사한 임상 표현형을 보인다. NFKB1(19p13.3) 및 NFKB2(10q24.32) 이형접합 변이: NF-κB 신호전달 경로 이상으로 B세포·T세포 발달과 면역 조절에 영향. 가족성 CVID의 중요한 원인 유전자로 주목받는다. 대부분의 D83.1 환자에서는 이러한 단일 유전자 원인이 확인되지 않으며, 여러 유전자 및 환경 인자의 복합 작용으로 추정된다.

3. 유전학

D83.1 아형과 관련된 유전 방식은 원인 유전자에 따라 다양하다. ICOS 결핍과 LRBA 결핍은 상염색체 열성 유전 방식을 따른다. 부모가 보인자인 경우 각 임신에서 25% 이환 위험이 있다. CTLA-4 단독 부전증은 상염색체 우성 유전 방식으로, 이환 부모의 자녀 50%가 이환될 수 있다. 그러나 CTLA-4 단독 부전증은 침투도(penetrance)가 완전하지 않아, 동일 변이를 가진 가족 구성원 사이에서도 임상 표현형의 차이가 크다. NFKB1/NFKB2 변이도 상염색체 우성으로, 가족성 CVID의 약 5~10%에서 확인된다.

D83.1 아형에서 단일 유전자 원인이 확인되는 비율은 D83.0에 비해 상대적으로 높은 것으로 여러 코호트 연구에서 제안된다. 자가면역·육아종·림프증식 합병증이 동반된 CVID 환자에서 LRBA 및 CTLA4 유전자 검사를 우선 시행하는 것이 치료 방향 결정에 도움이 된다. 특히 LRBA 또는 CTLA4 변이 확인은 아바타셉트 치료의 적응증이 되므로 치료적 의미에서 중요하다. NGS 패널 검사 또는 WES를 활용하면 ICOS, LRBA, CTLA4, NFKB1, NFKB2, CARD11, PIK3CD, PIK3R1 등 다수의 CVID 관련 유전자를 동시에 분석할 수 있다.

유전 상담에서 핵심 사항은 ① 확인된 유전자에 따른 유전 방식(우성 vs 열성) 안내, ② 가족 구성원(형제, 자녀)에 대한 보인자 검사 또는 이환 여부 검사 권고, ③ CTLA4 단독 부전증에서의 침투도 불완전에 따른 표현형 다양성 안내, ④ 아바타셉트 등 유전자 특이적 치료 옵션 설명이다.

4. 일반 역학

D83.1은 CVID 전체(유병률 약 1:25,000~1:50,000) 내에서 면역조절 T세포 이상이 주된 아형으로 분류되는 환자군이다. CVID 환자의 약 20~30%에서 자가면역 합병증이 발생하며, 약 10~15%에서 육아종성 합병증이 나타난다는 대규모 코호트 연구(Chapel 등, 2008; Cunningham-Rundles 등)의 결과는, T세포 조절 이상이 주된 이 아형이 CVID 전체의 상당 부분을 차지함을 시사한다. 구체적으로 D83.1으로 분류되는 환자의 비율은 진단 기준과 분류 체계에 따라 다르나, 일부 연구에서 전체 CVID의 약 20~30%로 추산한다.

발현 연령은 매우 광범위하여 10대부터 50대까지 분포하며, 성인기(20~40대)에 반복 감염 또는 자가면역 합병증으로 처음 진단되는 경우가 가장 많다. 일부 환자는 자가면역 질환(ITP, AIHA)으로 처음 내원하여 혈액 검사 과정에서 IgG 저하가 발견되어 CVID로 진단된다. 진단 지연(평균 5~10년)은 D83.0 아형과 마찬가지로 이 아형에서도 중요한 문제이다.

NFKB1/NFKB2 변이와 관련된 가족성 CVID의 경우 가족 내 복수 이환자가 있을 수 있으며, CTLA4 단독 부전증에서도 가족 내 T세포 조절 이상과 저감마글로불린혈증이 동반되는 경우가 보고된다. 단일 유전자 원인이 있는 환자(ICOS, LRBA, CTLA4 변이)에서 특히 자가면역·육아종 합병증 발생 빈도가 높고, 치료 반응과 예후도 다른 특성을 보인다.

5. 발생기전

D83.1의 핵심 병태생리는 면역조절 T세포의 기능 이상이 면역 자기관용 붕괴와 항체 생성 부전을 동시에 유발하는 것이다. 두 가지 주요 T세포 집단의 이상이 중심적 역할을 한다.

T 여포 보조세포(Tfh) 기능 이상: Tfh 세포는 배중심에서 B세포와 직접 상호작용하면서 ICOS-ICOSL 신호, IL-21 분비, CD40L-CD40 상호작용을 통해 B세포의 클래스 전환 재조합, 체세포 과변이, 형질세포 분화를 지원한다. ICOS 결핍 시 Tfh 세포가 배중심 유지에 실패하여 배중심 반응 자체가 무너진다. 그 결과 전환 기억 B세포가 생성되지 않고 IgG·IgA·IgM 생성이 전반적으로 저하된다. 이 병태생리는 B세포 자체의 이상이 아닌 T세포 보조의 불충분으로 발생하는 '간접적 항체 결핍'이다.

조절 T세포(Treg) 기능 부전: CTLA-4 신호는 Treg의 억제 기능에 필수적이다. 정상적으로 Treg는 CTLA-4를 통해 항원제시세포(APC)에서 CD80/CD86(B7 분자)을 제거하여(trans-endocytosis), 이펙터 T세포에 대한 공동 자극 신호를 감소시킨다. LRBA 결핍 또는 CTLA4 단독 부전증 시 CTLA-4 세포 표면 발현이 감소하고 Treg의 억제 기능이 저하되면, 자가반응 이펙터 T세포와 B세포가 통제되지 않고 활성화되어 ① 자가면역 혈구감소(ITP, AIHA), ② 자가면역성 장염(장 점막 CD4+ T세포 침윤), ③ 폐 및 다장기 육아종성 염증, ④ 림프증식(비장·림프절 비대, 림프구 조직 침윤)이 발생한다.

흥미롭게도 면역조절 T세포의 기능 이상은 B세포에 대한 직접적인 T세포 의존적 면역 반응도 저해한다. 과활성화된 이펙터 T세포는 역설적으로 B세포에 대한 비특이적 억제 신호를 과도하게 생성하여 항체 생성 B세포의 분화를 방해할 수 있다. 이러한 복합적 기전이 D83.1에서 항체 결핍, 자가면역, 그리고 육아종 합병증이 동시에 나타나는 역설적 표현형을 설명한다.

6. 증상

D83.1은 D83.0과 공유하는 감염성 합병증에 더해, 자가면역·육아종·림프증식 합병증이 두드러지는 것이 특징이다.

감염 합병증: D83.0과 마찬가지로 반복성 세균 폐렴(폐렴구균, H. influenzae), 만성 부비동염, 중이염이 흔하다. IVIG를 통한 IgG 보충으로 감염 빈도가 감소하나, 완전히 소실되지 않는 경우가 많다. 기관지확장증이 진행하는 경우 만성 기도 감염이 지속된다.

자가면역 합병증이 D83.1 아형의 가장 특징적인 임상 양상이다. 면역 혈소판감소증(ITP): 혈소판에 대한 자가항체로 혈소판 수 감소 → 출혈 경향. 자가면역 용혈성 빈혈(AIHA): 적혈구 표면 자가항체로 용혈 발생. ITP와 AIHA가 함께 나타나는 경우(Evans증후군)도 보고된다. 자가면역 장염: 소화 흡수 장애, 만성 설사, 체중 감소; 대장 내시경에서 점막 궤양, 소장 병변에서 융모 위축. Giardia 감염과 감별이 필요하다. 자가면역 갑상선 질환, 류마티스 관절염, 전신홍반루푸스 유사 증후군도 동반될 수 있다.

육아종성 합병증: 비감염성 육아종이 폐(granulomatous-lymphocytic interstitial lung disease, GLILD)에서 가장 흔하게 발생하며, 만성 마른기침, 호흡 곤란, 제한성 환기 장애가 나타난다. 폐 CT에서 결절성 음영, 간유리음영, 폐문 림프절 비대가 관찰된다. 비장, 간, 림프절, 피부, 위장관에도 육아종이 형성될 수 있다. 림프증식: 비장 비대, 전신 림프절 비대, 조직 내 림프구 침윤이 관찰된다. 림프종으로의 진행 위험 상승.

7. 징후

D83.1의 이학적·실험실 징후는 저감마글로불린혈증 소견에 T세포 이상 및 자가면역·육아종 합병증 관련 소견이 더해진다.

혈청 면역글로불린: D83.0과 동일하게 IgG < 5 g/L, IgA 및/또는 IgM 저하. 예방접종 반응 불량.

T세포 면역 표현형: CD4+ T세포 수 감소 또는 CD4/CD8 비율 저하(정상 1.5~2.5:1 → 역전). T여포 보조세포(PD-1+CXCR5+CD4+, Tfh) 감소. 조절 T세포(CD4+CD25+FOXP3+, Treg) 감소 또는 CTLA-4 발현 감소. 활성화 T세포(CD4+CD38+HLA-DR+) 증가.

자가면역 관련 소견: 혈소판 수 감소(ITP 동반 시), 직접쿰스검사(DAT) 양성(AIHA), 혈색소 감소+망상적혈구 증가(용혈), 자가항체(ANA, 항dsDNA, 항혈소판, 항적혈구). Evans증후군 발현 시 혈소판+혈구 동시 감소.

영상·조직 소견: 흉부 CT에서 GLILD 소견(간유리음영, 결절성 음영, 세기관지 주변 결절). 비장 초음파/CT에서 비종대. PET-CT에서 폐·비장·림프절·간 등 다발성 FDG 섭취 증가(육아종 활동성 반영). 폐 조직 생검에서 비건락 육아종, 림프구 침윤 소견. 혈청 LDH, 페리틴, β2-마이크로글로불린 상승이 림프증식 또는 림프종 시사.

8. 선별 검사 방법

D83.1 아형에 대한 선별은 CVID 공통 선별에 T세포 이상 및 자가면역 합병증에 대한 추가 평가가 포함된다.

1차 선별: 혈청 IgG/A/M 정량(CVID 공통). 전혈구계산(자가면역 혈구감소 확인: 혈소판, 혈색소, 백혈구). 자가항체(ANA, 항dsDNA, DAT, 항혈소판).

2차 선별: T세포 분율(유세포분석): CD4+ T세포 수, Tfh(PD-1+CXCR5+CD4+), Treg(CD4+CD25+FoxP3+), 활성화 T세포(CD38+HLA-DR+CD4+). CTLA-4 단백 발현(유세포분석: CD4+ T세포 및 Treg에서 세포 내 CTLA-4 발현). LRBA 단백 발현(유세포분석: 단핵구 내 LRBA 발현 소실).

가족력 기반 선별: CTLA4 또는 LRBA 변이가 확인된 경우 가족(특히 부모·자녀)에 대한 유전자 검사를 권고한다. NFKB1/NFKB2 변이 확인 가족에서 가족성 CVID 선별.

폐·간·림프절 합병증 선별: 기저 흉부 CT(GLILD 초기 소견 확인). 간 기능 검사, 복부 초음파(간·비장 비대, 간 육아종). LDH, β2-마이크로글로불린(림프종 선별).

9. 진단법

D83.1의 진단은 CVID 표준 기준 충족 + T세포 면역학적 이상 확인 + 자가면역/육아종 합병증 평가 + 단일 유전자 원인 탐색으로 이루어진다.

CVID 표준 기준(ESID 2016): IgG ≥2 SD 이하 + IgA/IgM 저하 + 예방접종 반응 불량 + 4세 이후 + 이차성 원인 배제.

T세포 면역표현형 확인: CD4+ T세포 수 감소 또는 CD4/CD8 역전; Tfh 세포 감소(CD4+CXCR5+PD-1+); Treg 세포 감소 또는 기능 이상(CD4+CD25+FoxP3+); 활성화 T세포(CD38+HLA-DR+CD4+) 증가.

단일 유전자 검사: LRBA 단백 발현(유세포분석, 단핵구에서 발현 소실 시 LRBA 결핍 강력 시사) → LRBA 유전자 시퀀싱. CTLA-4 단백 발현(세포 내 발현 감소 시 CTLA4 변이 의심) → CTLA4 유전자 시퀀싱. ICOS, NFKB1, NFKB2, PIK3CD, PIK3R1을 포함한 NGS 패널. 자가면역 패널: ANA, 항dsDNA, ANCA, DAT, 항혈소판 항체.

합병증 진단: 폐 육아종(GLILD) 확인 시 BAL(기관지폐포세척)과 CT 유도 폐 조직 생검. 림프종 의심 시 PET-CT, 림프절 생검. 위장관 평가: 상부 위장관 내시경(십이지장 생검, 융모 위축 확인), 대장 내시경(장 점막 육아종, 자가면역 장염).

10. 치료법

D83.1의 치료는 CVID 공통 치료(IgG 대체 요법)에 아형 특이적 치료(자가면역·육아종 합병증 치료, 단일 유전자 표적 치료)가 추가된다.

IgG 대체 요법(IVIG/SCIG): 감염 예방의 근간. 목표 IgG ≥700~800 mg/dL. D83.1에서는 자가면역 합병증이 활성화된 경우 더 높은 IgG 목표 수치가 도움이 될 수 있으며, 고용량 IVIG가 자가면역 혈구감소 치료에도 부분적으로 기여한다.

자가면역 합병증 치료: ITP/AIHA 초치료에는 고용량 스테로이드(프레드니솔론 1~2 mg/kg/일). 스테로이드 불응 또는 의존 시 리툭시맙(rituximab, 항-CD20), 아자티오프린, 마이코페놀레이트모페틸(MMF), 스플레노메트리 등을 고려한다. LRBA 결핍 또는 CTLA4 단독 부전증 확인 시: 아바타셉트(abatacept, CTLA4-Ig)가 자가면역·림프증식·장 합병증에 극적인 효과를 나타내며 우선 고려된다. 아바타셉트는 APC의 CD80/86에 결합하여 이펙터 T세포의 과활성화를 억제하고, CTLA-4 신호를 외부에서 보충하는 기전으로 작용한다.

육아종성 합병증(GLILD) 치료: 스테로이드(고용량 → 점진적 감량) 단독 또는 아자티오프린, 마이코페놀레이트모페틸과의 병용. 스테로이드 불응 육아종에 리툭시맙 효과 보고. TNF-α 억제제(인플리시맙)도 시도된다. LRBA/CTLA4 이상 확인 시 아바타셉트.

HSCT: 중증 불응 자가면역·육아종 합병증 또는 LRBA/CTLA4 이상에서 아바타셉트를 포함한 기존 치료에 불응하는 경우 HSCT를 고려한다. 특히 LRBA 결핍(상염색체 열성)에서 HSCT는 면역 교정이 가능하며, 일부 기관에서 좋은 결과가 보고되었다.

11. 예후

D83.1 아형은 자가면역·육아종 합병증이 동반된 경우 D83.0에 비해 전반적인 예후가 더 불량한 것으로 알려진다. Chapel 등(2008)의 코호트 연구에서 자가면역 합병증을 동반한 CVID 환자의 10년 생존율이 자가면역 없는 군보다 현저히 낮았으며, 육아종성 합병증은 사망 위험의 독립적인 예측 인자로 확인되었다.

주요 사망 원인으로는 ① 폐 합병증(기관지확장증, GLILD에 의한 폐 섬유화·호흡 부전), ② 비호지킨 림프종(일반 인구 대비 수십 배 증가), ③ 간 합병증(육아종 또는 자가면역 간염에 의한 간 섬유화·간부전), ④ 조절되지 않는 자가면역 합병증이 있다. LRBA 또는 CTLA4 이상이 확인된 환자에서 아바타셉트 조기 투여가 이 합병증들을 현저히 호전시키고 예후를 개선하는 것이 여러 연구에서 확인되었다.

조기 진단(진단 지연 최소화), IgG 대체 요법 즉각 시작, 단일 유전자 원인 확인 및 표적 치료(아바타셉트) 조기 적용이 이 아형의 예후를 개선하는 핵심이다. 장기적 추적 관리를 위한 전문 면역클리닉의 역할이 중요하다.

12. 예방법

D83.1의 예방은 CVID 공통 예방 원칙에 아형 특이적 합병증 예방이 더해진다.

1차 예방: 단일 유전자 원인(LRBA, CTLA4, ICOS, NFKB1 등)이 확인된 경우 유전 상담을 통해 가족 구성원의 이환 위험을 평가하고, 이환된 가족에 대한 조기 진단 및 치료를 시행한다. CTLA4 단독 부전증에서 상염색체 우성 유전에 따른 자녀 이환 위험(50%)을 설명하고 PGT 및 산전 진단 옵션을 안내한다.

2차 예방(합병증 예방): 생 백신 금기를 철저히 준수한다. IgG 대체 요법(IVIG/SCIG) 조기 시작 및 지속. LRBA/CTLA4 이상 확인 시 아바타셉트 조기 투여로 자가면역·육아종 합병증 발생을 예방 또는 지연. 자가면역 합병증 발생 시 신속히 치료하여 진행성 장기 손상을 방지한다. 폐 기능 정기 평가(6~12개월 간격, 폐 기능 검사+흉부 CT)로 GLILD 조기 발견 및 치료.

3차 예방(장기 합병증 관리): 림프종 감시(LDH, β2-마이크로글로불린 정기 측정, PET-CT). 간 기능 정기 평가(간 육아종·자가면역 간염 감시). 골다공증 예방(스테로이드 장기 사용 환자에서 칼슘·비타민D, 골밀도 검사). 심리·사회적 지지: 만성 자가면역·면역결핍 질환에 따른 심리적 부담을 인식하고 적절한 심리 상담과 환우 지원 그룹 연계를 제공한다.

---

13. 참고문헌

1. Chapel H, Lucas M, Lee M, et al. Common variable immunodeficiency disorders: division into distinct clinical phenotypes. Blood. 2008;112(2):277–286. DOI: 10.1182/blood-2007-11-124545. PMID: 18319398.

2. Wehr C, Kivioja T, Schmitt C, et al. The EUROclass trial: defining subgroups in common variable immunodeficiency. Blood. 2008;111(1):77–85. DOI: 10.1182/blood-2007-06-091744. PMID: 17898316.

3. Grimbacher B, Hutloff A, Schlesier M, et al. Homozygous loss of ICOS is associated with adult-onset common variable immunodeficiency. Nature Immunology. 2003;4(3):261–268. DOI: 10.1038/ni902. PMID: 12577056.

4. Lo B, Zhang K, Lu W, et al. Patients with LRBA deficiency show CTLA4 loss and immune dysregulation responsive to abatacept therapy. Science. 2015;349(6246):436–440. DOI: 10.1126/science.aaa1663. PMID: 26206937.

5. Schwab C, Gabrysch A, Olbrich P, et al. Phenotype, penetrance, and treatment of 133 cytotoxic T-lymphocyte antigen 4-insufficient subjects. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2018;142(6):1932–1946. DOI: 10.1016/j.jaci.2018.02.055. PMID: 29571818.

6. Cunningham-Rundles C, Bodian C. Common variable immunodeficiency: clinical and immunological features of 248 patients. Clinical Immunology. 1999;92(1):34–48. DOI: 10.1006/clim.1999.4725. PMID: 10413651.

7. Boursiquot JN, Gérard L, Malphettes M, et al. Granulomatous disease in CVID: retrospective analysis of clinical characteristics and treatment efficacy in a cohort of 59 patients. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice. 2013;1(5):575–582. DOI: 10.1016/j.jaip.2013.06.007. PMID: 24565612.

8. Bonilla FA, Barlan I, Chapel H, et al. International Consensus Document (ICON): Common Variable Immunodeficiency Disorders. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice. 2016;4(1):38–59. DOI: 10.1016/j.jaip.2015.07.025. PMID: 26563668.

9. Seidel MG, Kindle G, Gathmann B, et al. The ESID Registry Working Definitions for the Clinical Diagnosis of Inborn Errors of Immunity. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice. 2019;7(6):1763–1770. DOI: 10.1016/j.jaip.2019.02.004. PMID: 30776527.

10. Picard C, Bobby Gaspar H, Al-Herz W, et al. International Union of Immunological Societies: 2017 Primary Immunodeficiency Diseases Committee Report on Inborn Errors of Immunity. Journal of Clinical Immunology. 2018;38(1):96–128. DOI: 10.1007/s10875-017-0464-9. PMID: 29226301.