| 항목 | 내용 |
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| A. 분류 코드 | ICD-10: E27.4 (Other and unspecified adrenocortical insufficiency) | OMIM: 240200 (Addison disease, autoimmune) | 산정특례: V116 (희귀질환) |
| B. 동의어 | 저알도스테론증(저알도스테론증, Hypoaldosteronism), 부신피질부전 NOS(Adrenocortical insufficiency NOS), 부신출혈(Adrenal hemorrhage), 부신경색증(Adrenal infarction), 특발성 저알도스테론증, 고레닌혈증성 저알도스테론증 |
| C. 성인기 발현 | 성인기 발현 가능 — 저알도스테론증은 주로 성인에서 발현되며, 부신출혈 및 부신경색증은 중증 전신 질환(패혈증, 항응고제 사용 등) 합병증으로 발생; 만성 부신피질부전(Addison병)은 어느 연령에서나 발현 가능. |
| 1. 역사 | 1855년 Thomas Addison의 부신피질부전 최초 기술 → 1930년대 코르티코스테로이드 발견 → 1950~60년대 부신 자가면역 기전 규명 → 저알도스테론증의 아형 분류 및 기전 연구 진행. |
| 2. 원인 | 자가면역, 감염(결핵, 진균), 부신 출혈·경색, 침윤성 질환, 약물(항응고제, 케토코나졸), 선천성 효소 결핍, 알도스테론 합성 효소 결핍 등 다양. |
| 3. 유전학 | 알도스테론 합성 효소 결핍(CYP11B2 변이, 상염색체 열성). 선천성 부신 저형성(NR0B1/DAX1 변이, X 연관). ACTH 저항성(MC2R 변이). 가족성 저알도스테론증 등. |
| 4. 일반 역학 | 원발성 부신피질부전(Addison병) 유병률 약 93~140/백만; 한국 유병률 약 10~15/백만으로 서구보다 낮음. 부신출혈은 항응고 치료 환자의 0.3~1.8%, 신생아 외상성 분만에서 드물게 발생. |
| 5. 발생기전 | 부신피질 파괴/기능 저하 → 코르티솔·알도스테론 분비 감소 → ACTH 보상성 증가(원발성), 피드백 저하(이차성). 저알도스테론증 시 Na⁺ 저류 장애, K⁺ 배설 감소 → 고칼륨혈증·저나트륨혈증. |
| 6. 증상 | 만성: 피로, 체중감소, 식욕부진, 구역, 근력 저하, 저혈압, 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 피부 색소침착(원발성). 급성(부신 위기): 쇼크, 구토, 복통, 의식 저하. |
| 7. 징후 | 기립성 저혈압, 색소침착(구강 점막, 피부 주름), 전해질 이상(Na↓, K↑), 저혈당, 호산구 증가증. 부신 위기 시 저혈압·쇼크, 복부 압통. |
| 8. 선별 검사 방법 | 아침 혈청 코르티솔(기저치), ACTH 자극 검사(250μg cosyntropin), 혈청 ACTH, 혈청 알도스테론·레닌 비율 측정. 부신 자가항체(21-hydroxylase 항체) 검사. |
| 9. 진단법 | ACTH 자극 검사(코르티솔 피크 <18μg/dL 시 부신 기능 저하 진단). 혈청 ACTH, 알도스테론, 레닌 측정. 부신 CT/MRI. 21-hydroxylase 자가항체. 유전자 검사(CYP11B2, NR0B1 등). |
| 10. 치료법 | 만성: 하이드로코르티손(15~25mg/일), 필요 시 플루드로코르티손(0.05~0.2mg/일). 급성 부신 위기: 하이드로코르티손 100mg 정주 후 200~400mg/24시간 지속 주입, 생리식염수 수액 공격 요법. |
| 11. 예후 | 호르몬 보충 요법으로 대부분 정상에 가까운 삶의 질 유지. 부신 위기 시 즉각 치료하지 않으면 치명적. 주요 사망 원인: 부신 위기, 심혈관 합병증. 장기 스테로이드 치료에 따른 골다공증·대사증후군 모니터 필요. |
| 12. 예방법 | 스트레스 용량 증가(sick day rules) 교육. 스테로이드 응급 키트 처방(하이드로코르티손 주사). 부신 위기 경고 팔찌 착용 권고. 항응고 치료 환자에서 부신 기능 모니터링. |
| 13. 참고문헌 | Bornstein SR et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency (2016) 외 9편 |
부신피질부전의 역사는 1855년 영국의 내과의사 토마스 애디슨(Thomas Addison)이 On the Constitutional and Local Effects of Disease of the Supra-Renal Capsules를 발표하면서 시작된다. 그는 극심한 허약감, 체중감소, 피부 색소침착, 저혈압을 특징으로 하는 임상 증후군을 최초로 체계적으로 기술하였으며, 이 증상들이 부신(당시 '신장상부 캡슐'로 표현)의 파괴와 연관됨을 사후 부검으로 확인하였다. 이후 이 질환에 '애디슨병(Addison's disease)'이라는 이름이 붙었고, 원발성 만성 부신피질부전의 동의어로 사용되었다.
초기에는 부신 결핵에 의한 파괴가 가장 흔한 원인이었으나, 20세기 초부터 항생제의 보급과 결핵 관리 향상으로 서구에서는 자가면역성 부신피질부전이 주된 원인이 되었다. 1930년대 부신피질 호르몬의 화학 구조가 규명되고 코르티손이 합성됨으로써 치료의 패러다임이 전환되었다. 1949년 Philip Hench와 Edward Kendall이 류마티스 관절염에 코르티손을 적용한 연구로 노벨 생리의학상을 수상하면서, 당질코르티코이드가 생명 유지에 불가결한 호르몬임이 광범위하게 인식되었다.
알도스테론은 1953년 Sylvia Simpson과 James Tait에 의해 처음 분리·동정되었으며, 나트륨-칼륨 항상성 조절에 핵심적인 광물코르티코이드임이 규명되었다. 저알도스테론증(hypoaldosteronism)은 알도스테론 분비 감소 또는 알도스테론 작용 저하로 정의되며, 1950~60년대부터 독립적인 임상 단위로 연구되기 시작하였다. 특히 당뇨병성 신병증이나 만성 콩팥병 환자에서 관찰되는 고레닌혈증(high renin)에도 불구하고 알도스테론이 낮은 역설적 소견이 hyporeninemic hypoaldosteronism으로 분류되었고, 이는 E27.4 범주의 중요한 아형으로 자리잡았다.
부신출혈(adrenal hemorrhage) 및 부신경색증(adrenal infarction)은 중증 패혈증(특히 수막구균혈증, 즉 Waterhouse-Friderichsen증후군), 항응고 치료, 혈전색전증, 신생아 외상 등과 연관된 부신 혈관 사건으로, 17세기부터 사후 소견으로 간간이 보고되어 왔으나 임상적으로 주목받게 된 것은 20세기 중반 이후이다. 1911년 Rupert Waterhouse와 1918년 Carl Friderichsen이 독립적으로 수막구균 패혈증에서의 양측 부신 출혈 및 급성 부신 위기를 체계적으로 기술하였으며, 이 상태는 현재까지 Waterhouse-Friderichsen증후군으로 불린다. 현대에는 항응고 치료 중인 환자에서 발생하는 부신 출혈이 가장 중요한 원인 중 하나로 인식되고 있다.
ICD-10에서 E27.4는 '기타 및 상세불명의 부신피질부전'을 포괄하는 코드로, 원발성 애디슨병(E27.1), 결핵성 원발성 부신피질부전(E27.1), 이차성/삼차성 부신피질부전(E27.3)과 구분하여 저알도스테론증, 부신출혈, 부신경색증 등이 여기에 분류된다. 한국에서는 이를 산정특례 V116으로 지정하여 희귀질환 관리 체계 내에서 진료 지원이 이루어지고 있다.
E27.4에 포함되는 부신피질부전 NOS 및 관련 아형들의 원인은 크게 부신 자체의 파괴·기능 이상과 부신 혈관 사건으로 구분할 수 있다. 자가면역성 부신피질부전은 서구에서 원발성 부신피질부전의 약 70~90%를 차지하며, 21-hydroxylase(CYP21A2) 단백에 대한 자가항체가 부신 피질을 파괴하는 기전으로 발생한다. 이는 자가면역 다내분비 증후군 제1형(APS-1, AIRE 유전자 변이) 또는 제2형(APS-2)의 일환으로 나타나는 경우가 많다.
감염성 원인으로는 결핵이 역사적으로 가장 중요하였으며, 현재도 결핵 발생률이 높은 국가(한국 포함)에서 무시할 수 없는 원인이다. HIV/AIDS 환자에서의 거대세포바이러스(CMV), 크립토코쿠스, 조직형질균증(histoplasmosis) 등 기회 감염도 원인이 된다. 침윤성 질환으로는 전이성 암(폐암, 유방암이 흔함), 림프종, 유육종증, 아밀로이드증이 있으며, 이 경우 양측 부신의 90% 이상이 파괴되어야 부신 부전이 나타나는 것이 일반적이다.
부신출혈의 주요 원인은 항응고 치료(헤파린, 와파린, 직접 경구 항응고제), 혈소판 감소증(면역성 혈소판 감소성 자반증, 헤파린 유발 혈소판 감소증), 패혈증(특히 수막구균혈증에 의한 Waterhouse-Friderichsen증후군), 외상, 신생아의 외상성 분만, 항인지질항체 증후군 등이다. 양측성이면서 광범위한 출혈이 발생하면 급성 부신 위기로 진행할 수 있으며, 이는 생명을 위협한다.
부신경색증은 부신 동맥의 색전증이나 혈전증에 의해 발생하며, 항인지질항체 증후군, 혈전성 혈소판 감소성 자반증(TTP), 혈전색전증에 취약한 고응고 상태에서 발생할 수 있다. 양측 부신경색증은 드물지만 일단 발생하면 영구적인 부신 기능 소실을 초래한다.
저레닌성 저알도스테론증(hyporeninemic hypoaldosteronism)은 당뇨병성 신병증, 만성 콩팥병, 사이클로스포린 치료, NSAIDs 장기 복용 환자에서 주로 발생하며, 고령 당뇨 환자에서 특히 흔하다. 레닌-안지오텐신-알도스테론 계(RAAS)의 억제제(ACE 억제제, ARB, 직접 레닌 억제제) 및 헤파린은 의인성 저알도스테론증의 원인이 된다. 알도스테론 합성 효소 결핍(CYP11B2 변이)은 드문 선천성 원인으로, 코르티솔 분비는 정상이지만 알도스테론이 선택적으로 결핍된다. 가성 저알도스테론증(pseudohypoaldosteronism)은 알도스테론 수용체 또는 하위 신호전달 결함에 의한 표적기관 저항이다.
알도스테론 합성 효소(aldosterone synthase)는 CYP11B2 유전자(8q24.3)에 의해 암호화되는 사이토크롬 P450 효소로, 부신 피질 사구체대(zona glomerulosa)에서 코르티코스테론을 알도스테론으로 전환하는 최종 단계를 촉매한다. CYP11B2의 병원성 변이는 상염색체 열성으로 유전되며, 형태 I(corticosterone methyloxidase deficiency type I, CMO-I)과 형태 II(CMO-II)로 분류된다. CMO-I에서는 18-hydroxylation이 불능이며, CMO-II에서는 18-oxidation 결함이 있어 18-hydroxycorticosterone 축적이 관찰된다. 중동 및 이란 유대인 집단에서 창시자 효과(founder effect)에 의한 군집 발생이 보고되어 있다.
선천성 부신 저형성(congenital adrenal hypoplasia)의 X 연관 형태는 NR0B1(DAX1) 유전자(Xp21.2) 변이에 의하며, 신생아기 또는 유아기 초기에 발현되어 당질·광물코르티코이드 모두 결핍된다. 상염색체 열성 형태는 NROB2(SHP), NR5A1(SF-1), CDKN1C(IMAGe증후군) 등의 변이에 의한다. ACTH 저항성(familial glucocorticoid deficiency, FGD)은 MC2R(ACTH 수용체) 또는 MRAP(melanocortin 2 receptor accessory protein) 유전자 변이에 의해 발생하며, 당질코르티코이드는 결핍되나 광물코르티코이드는 보존되는 특징이 있다.
자가면역성 부신피질부전과 관련된 유전적 감수성은 HLA-DR3, HLA-DR4 하플로타입, CTLA-4 및 PTPN22 다형성과 관련이 있다. 자가면역 다내분비 증후군 제1형(APS-1, AIRE 유전자 변이)에서는 부신피질부전이 약 70~80%의 빈도로 발생하는 주요 구성 요소이다. AIRE(autoimmune regulator) 유전자(21q22.3)의 변이는 흉선에서 자기 항원에 대한 중추 관용 형성에 장애를 초래하여 다양한 내분비 자가면역 질환을 유발한다.
가성 저알도스테론증 제1형(PHA1)은 두 가지 형태가 있다: NR3C2(광물코르티코이드 수용체) 변이에 의한 상염색체 우성 형태(신장에 국한된 경증)와 집합관의 상피 나트륨 채널(ENaC)을 구성하는 SCNN1A, SCNN1B, SCNN1G 유전자 변이에 의한 상염색체 열성 형태(다장기 중증)가 있다. 가성 저알도스테론증 제2형(Gordon증후군, PHA2)은 WNK1, WNK4, KLHL3, CUL3 유전자 변이에 의해 고칼륨혈증 및 고혈압을 특징으로 한다.
원발성 부신피질부전(원발성 애디슨병 포함)의 유병률은 서구 국가에서 약 93~144/백만 명으로 보고되며, 연간 발생률은 4.7~6.2/백만 명 수준이다. 노르웨이, 덴마크 등 북유럽 국가에서 비교적 높은 유병률이 보고되어 있으며, 이는 자가면역성 부신피질부전의 높은 비중과 연관된다. 한국에서의 유병률은 서구보다 낮게 추정되며(약 10~30/백만 명), 이는 HLA 하플로타입 분포의 차이와 자가면역 질환 발생률의 인종적 차이를 반영한다. 그러나 결핵 유병률이 비교적 높은 한국에서는 결핵성 부신피질파괴에 의한 원인 비중이 서구보다 상대적으로 높을 수 있다.
부신출혈의 발생률은 전체 인구 기반으로는 매우 낮으나, 특정 고위험군에서는 의미있는 빈도로 발생한다. 항응고 치료를 받는 환자에서의 부신출혈 빈도는 약 0.3~1.8%로 보고되며, 패혈증 환자, 특히 수막구균혈증 환자에서 Waterhouse-Friderichsen증후군은 드물지 않다. 신생아에서의 외상성 부신출혈은 대두위 분만, 제왕절개 전 외상, 기구 분만 등과 연관되어 보고된다.
저레닌성 저알도스테론증은 당뇨병성 신병증 환자의 상당 비율에서 관찰되며, 고령의 제2형 당뇨 환자에서는 경증의 저알도스테론증에 의한 고칼륨혈증이 흔하게 발견된다. 성별 분포에서 자가면역성 부신피질부전은 여성에서 2~3배 더 흔하나, 부신출혈이나 저알도스테론증은 뚜렷한 성별 차이가 없다. 발생 연령은 자가면역성의 경우 30~50대, 부신출혈은 중증 환자 및 신생아, 저알도스테론증은 주로 고령 당뇨 환자에서 발생한다.
부신피질은 세 구역으로 나뉜다: 사구체대(zona glomerulosa)는 알도스테론을, 속상대(zona fasciculata)는 코르티솔을, 망상대(zona reticularis)는 부신 안드로겐을 주로 분비한다. 코르티솔은 시상하부-뇌하수체-부신 축(HPA axis)의 조절을 받으며, 시상하부 CRH → 뇌하수체 ACTH → 부신피질 코르티솔 분비의 계층적 조절 시스템이 작동한다. 알도스테론은 주로 레닌-안지오텐신 계(RAS)와 혈청 K⁺ 농도에 의해 조절되며, ACTH의 영향은 부수적이다.
부신피질 기능 저하 또는 파괴가 진행되면 코르티솔과 알도스테론 분비가 감소한다. 원발성 부신피질부전에서는 코르티솔 감소에 의한 음성 되먹임(negative feedback) 상실로 ACTH가 보상적으로 현저히 상승하며(종종 >200pg/mL), 이 과잉 ACTH는 pro-opiomelanocortin(POMC) 유래 멜라노사이트자극호르몬(MSH)과 함께 피부 및 구강 점막의 색소침착을 유발한다. 이차성·삼차성 부신피질부전(뇌하수체·시상하부 원인)에서는 ACTH가 낮거나 정상이므로 색소침착이 발생하지 않는다.
알도스테론 결핍 시 원위 세뇨관 및 집합관에서 나트륨 재흡수가 감소하고 칼륨 및 수소이온 배설이 저하된다. 그 결과 저나트륨혈증(hyponatremia), 고칼륨혈증(hyperkalemia), 비음이온간격성 대사성 산증(non-anion gap metabolic acidosis)이 발생하고, 순환 혈장량이 감소하여 저혈압과 심한 경우 쇼크로 진행할 수 있다. 코르티솔 결핍은 간에서의 당신생(gluconeogenesis) 감소, 인슐린 감수성 증가, 면역 기능 조절 이상을 초래하며, 이로 인해 저혈당, 면역 활성화, 염증 반응 조절 불능이 나타난다.
부신은 풍부한 혈류를 받는 기관으로, 단위 무게당 혈류량이 체내에서 가장 많은 기관 중 하나이다. 다수의 소동맥이 피막에서 방사상으로 진입하여 부신 피질의 광대한 모세혈관망을 형성한 뒤 단일 중심 정맥으로 모이는 구조적 특성이 출혈 취약성에 기여한다. 패혈증에 의한 파종성 혈관내응고(DIC), 항응고제 과용량, 혈관 내 혈전 형성이 이 중심 정맥 및 부신 정맥에 작용하면 부신 내 압력이 급격히 상승하여 출혈성 경색이 발생한다. 양측성 광범위 출혈이 부신 기능의 80~90% 이상을 손상시키면 급성 부신 위기가 나타난다.
만성 부신피질부전은 증상이 서서히 진행되고 비특이적이어서 진단이 평균 1~3년 지연되는 경우가 흔하다. 가장 흔하고 두드러진 증상은 만성 피로 및 무기력으로, 환자의 90% 이상에서 나타난다. 이와 함께 근력 약화, 체중감소(평균 3~5kg), 식욕부진, 구역 및 구토, 복통이 흔히 나타난다. 저혈압(특히 기립성 저혈압)은 혈압이 정상 범위이더라도 기립 시 현기증, 실신 등의 증상으로 나타날 수 있다. 원발성 부신피질부전에서는 염분에 대한 갈망(salt craving)이 알도스테론 결핍의 특징적 증상으로 나타나며, 소금을 강하게 원하는 병적 욕구가 보고되기도 한다.
정신신경계 증상도 흔히 나타나는데, 인지 저하, 집중력 감소, 우울 기분, 불안, 무감동(apathy) 등이 보고된다. 이러한 증상들은 갑상선 기능 저하증이나 우울증과 감별이 어려울 수 있다. 여성에서는 부신 안드로겐 감소에 의해 액모 및 치모 감소, 성욕 저하가 나타날 수 있다. 저혈당은 특히 소아나 인슐린 치료 중인 당뇨 환자에서 코르티솔의 항인슐린 작용 소실로 인해 빈번하게 발생하며, 야간 저혈당이 문제가 된다.
부신 위기(adrenal crisis)는 부신피질부전 환자에서 감염, 수술, 외상, 감정적 스트레스 등이 유발 인자로 작용하여 발생하는 의학적 응급 상태이다. 주요 증상으로는 심한 오심·구토, 복통, 전신적인 극심한 무기력과 의식 수준 저하, 고열, 그리고 저혈압 또는 쇼크가 나타난다. 치료하지 않으면 혼수 및 사망으로 이어질 수 있다. 연간 발생률은 호르몬 보충 치료 중인 원발성 부신피질부전 환자 100명당 약 5~8회로 보고된다.
저알도스테론증에서는 고칼륨혈증이 주된 문제로, 경증에서는 근력 약화, 피로감으로 나타나지만 중증에서는 심장 부정맥(심실세동 포함), 상행성 마비가 발생할 수 있다. 저나트륨혈증에 의한 두통, 오심, 혼돈이 동반되며, 만성적인 경우 혈압 저하와 체위성 현기증이 나타난다. 대사성 산증에 의한 Kussmaul 호흡이 나타날 수 있다.
원발성 부신피질부전의 가장 특징적인 신체 징후는 피부 색소침착이다. 이는 ACTH 및 POMC 유래 α-MSH의 과잉 자극에 의한 것으로, 일광 노출 부위, 마찰 부위(무릎, 팔꿈치, 손가락 관절), 입술·구강 점막, 치은, 수장 주름, 흉터 부위 및 생식기 주변이 특히 두드러진다. 이차성 부신피질부전에서는 ACTH 분비가 저하되므로 색소침착은 나타나지 않으며, 오히려 피부가 창백하고 체모가 감소한다.
혈압 측정에서는 기립성 저혈압(앉은 자세에서 서 있는 자세로 변할 때 수축기 혈압 20mmHg 또는 이완기 혈압 10mmHg 이상 감소)이 확인되며, 중증 경우 와위에서도 저혈압이 지속된다. 맥박은 빈맥(보상적)이 나타날 수 있다. 여성에서 액모와 치모 감소가 관찰될 수 있으며, 체중 감소에 따른 체격 변화가 동반된다. 소아 환자에서는 성장 부진이 징후로 나타날 수 있다.
혈액 검사에서 저나트륨혈증(약 90%의 원발성 부신피질부전 환자), 고칼륨혈증(약 65%), 저혈당(특히 소아 및 이차성), 경증의 비음이온간격성 대사성 산증이 관찰된다. 말초혈액 검사에서는 경증의 정구성 빈혈, 호산구 증가증, 상대적 림프구 증가증이 나타날 수 있다. 레닌 농도는 원발성 부신피질부전 시 현저히 상승하며, 저알도스테론증에서는 저레닌성 또는 고레닌성 양상이 나타난다. 부신 CT에서는 자가면역 원인의 경우 부신 위축이, 결핵성의 경우 부신 비대 및 석회화가, 부신출혈의 경우 부신의 밀도 증가 및 비대가 관찰된다.
부신피질부전의 선별 검사는 임상 의심이 생겼을 때 시행하며, 모든 인구에 대한 대규모 선별 검사는 시행되지 않는다. 아침 혈청 코르티솔 측정이 1차 선별 검사로 사용되며, 오전 8시(코르티솔 분비의 일중 최고 시점) 혈청 코르티솔이 3μg/dL 미만이면 부신 기능 저하가 강하게 시사되고, 18μg/dL 이상이면 부신 기능이 정상으로 판단할 수 있다. 3~18μg/dL 사이의 회색 지대에서는 동적 자극 검사가 필요하다.
자가면역성 부신피질부전의 고위험군(APS-1 또는 APS-2 환자의 가족, 21-hydroxylase 항체 양성자)에서는 정기적인 아침 코르티솔 및 ACTH 자극 검사를 통한 선제적 감시가 권고된다. 저알도스테론증 선별은 원인불명의 고칼륨혈증이나 대사성 산증 환자에서 혈청 알도스테론 및 혈장 레닌 활성도(PRA) 또는 직접 레닌 농도를 측정하여 시행한다. 선천성 알도스테론 합성 효소 결핍이 의심되는 신생아에서는 혈청 전해질 이상(고칼륨혈증, 저나트륨혈증) 및 혈청 알도스테론·18-hydroxycorticosterone 비율을 조기에 측정한다.
알도스테론 합성 효소 결핍(CYP11B2 변이) 등 유전성 부신피질부전이 있는 가족의 신생아에서는 출생 후 조기에 혈청 전해질 및 코르티솔 측정, 필요 시 유전자 검사를 시행한다. 특히 맏형이 이환된 가족에서의 둘째 신생아 관리 프로토콜은 선천성 부신 저형성 전문 의료 기관과의 협진 하에 이루어져야 한다. ACTH 자극 검사는 표준 용량(250μg) 또는 저용량(1μg) 검사를 상황에 따라 선택적으로 적용한다.
ACTH 자극 검사(코신트로핀 검사)는 부신피질부전 확진의 핵심 검사이다. 합성 ACTH 유사체인 코신트로핀(tetracosactide) 250μg을 정주(표준 용량) 또는 피하/근주하고 30분 및 60분 후 혈청 코르티솔을 측정한다. 정상 반응은 피크 코르티솔이 18μg/dL(500nmol/L) 이상이며, 이 기준 미만이면 부신 기능 저하로 진단한다. 표준 용량 검사는 원발성 및 중증 이차성 부신피질부전 진단에 유용하나, 경증·최근 발생 이차성 부신피질부전에서는 위음성 가능성이 있어 저용량(1μg) ACTH 검사 또는 인슐린 내성 검사(ITT)가 추가로 필요할 수 있다.
인슐린 내성 검사는 인슐린 주사로 저혈당(혈당 <40mg/dL)을 유발한 뒤 코르티솔 반응을 확인하는 검사로, HPA 축 전체를 평가하는 표준 검사이나 심혈관 질환, 뇌전증, 고령자에서는 위험하므로 주의가 필요하다. 미리아세틸(Metyrapone) 검사 및 CRH 자극 검사는 병변 위치(시상하부 대 뇌하수체)를 감별하는 데 사용된다.
혈청 ACTH 측정은 원발성(높음, >200pg/mL)과 이차성(낮음 또는 정상) 부신피질부전 감별에 필수적이다. 혈청 알도스테론, 혈장 레닌 활성도(PRA) 또는 직접 레닌 농도 측정으로 알도스테론-레닌 비율을 산출하여 저알도스테론증의 병태를 규명한다. 요중 유리 코르티솔, 혈청 DHEAS(부신 안드로겐), 혈청 17-hydroxyprogesterone도 진단에 보조적으로 사용된다. 21-hydroxylase(CYP21A2) 자가항체 및 항부신항체 검사는 자가면역 원인 확인에 중요하며, 양성 시 APS-1/APS-2 동반 평가가 필요하다.
부신 CT는 부신 크기, 밀도, 형태를 평가하여 원인 감별에 활용된다. 자가면역성에서는 양측 부신 위축, 결핵성에서는 비대 및 석회화, 출혈에서는 고밀도 비대가 관찰된다. 부신 MRI는 CT보다 조직 특성 파악에 유리하며, 침윤성 병변 평가에 활용된다. 유전자 검사(NGS 패널, CYP11B2, NR0B1, AIRE, MC2R, MRAP 등)는 유전성 원인이 의심되는 소아 환자, 가족력 있는 환자, 자가항체 음성 원발성 부신피질부전 환자에서 시행한다. 핵의학 검사(I-NP-59 부신피질 스캔)는 기능성 부신 조직 평가에 사용되기도 한다.
만성 부신피질부전의 치료 원칙은 결핍된 호르몬을 생리적으로 보충하는 것이다. 당질코르티코이드 보충: 하이드로코르티손(hydrocortisone)이 1차 약제로 권장되며, 일반적으로 하루 15~25mg을 2~3회로 나누어 투여한다(예: 오전 10mg + 정오 5mg + 오후 5mg). 프레드니솔론(3~5mg/일)이나 덱사메타손(0.25~0.375mg/일)을 투여하기도 하지만, 코르티솔의 일중 변동 패턴을 잘 모방하지 못해 부작용 위험이 높다. 최근에는 코르티솔의 생리적 맥박 분비 패턴을 모방하는 서방형 하이드로코르티손(Plenadren)이 일부 국가에서 사용 중이다.
광물코르티코이드 보충: 원발성 부신피질부전(알도스테론 결핍 동반 시) 환자에게 플루드로코르티손(fludrocortisone) 0.05~0.2mg/일을 투여한다. 이차성 부신피질부전에서는 ACTH 분비는 저하되어도 RAS에 의한 알도스테론 분비가 보존되는 경우가 많아 플루드로코르티손이 필요하지 않을 수 있다. 적정 용량은 혈청 K⁺, Na⁺, 혈장 레닌 활성도, 혈압을 기준으로 조정한다. 부신 안드로겐 보충: DHEA(dehydroepiandrosterone) 25~50mg/일을 여성 환자에서 선택적으로 사용하여 삶의 질, 성욕, 피로 개선에 도움이 될 수 있으나, 표준 요법으로 권고되지는 않는다.
부신 위기는 의학적 응급 상황이므로 즉각적인 치료가 필요하다. 하이드로코르티손 100mg을 정주로 즉시 투여한 후, 이후 24시간 동안 200~400mg을 지속 정주(또는 50~100mg을 4~6시간마다 분주 투여)한다. 동시에 생리식염수(0.9% NaCl) 1L를 1시간 내에 수액 공격 요법으로 투여하고, 저혈당 교정을 위해 포도당 수액을 병행한다. 유발 인자(감염, 외상 등)를 파악하고 치료한다. 하이드로코르티손 100mg 이상 투여 시 충분한 광물코르티코이드 작용이 있으므로 별도 플루드로코르티손 추가는 불필요하다.
부신피질부전 환자는 신체적 스트레스(발열, 수술, 외상, 분만) 시 코르티솔 수요가 급증하므로 sick day rule에 따른 용량 조정 교육이 필수적이다. 경증 발열(38~39℃): 평소 용량의 2배, 중증 발열(39℃ 이상) 또는 구토로 경구 투약 불가 시: 하이드로코르티손 100mg 근주 또는 정주. 모든 환자에게 응급 주사 키트(하이드로코르티손 100mg 주사제)를 처방하고 자가 투여 교육을 시행한다. 수술 전 '스트레스 용량 프로토콜'은 수술 규모에 따라 조정한다.
호르몬 보충 요법이 도입된 이후 부신피질부전의 예후는 현저히 향상되었다. 적절히 치료받는 환자의 기대수명은 일반 인구와 거의 유사하나, 일부 연구에서는 원발성 부신피질부전 환자의 표준화 사망비(standardized mortality ratio, SMR)가 일반 인구의 1.5~2.0배임이 보고된다. 주요 사망 원인은 부신 위기, 감염, 심혈관 질환이다. 부신 위기는 연간 환자 100명당 5~8회 발생하며, 적절히 치료되지 않으면 치명적이므로 예방 교육이 중요하다.
부신출혈 및 부신경색증에 의한 급성 부신피질부전은 원인 질환(패혈증, 항응고 과잉 등)의 중증도에 따라 예후가 달라진다. 회복 후 부신 기능이 어느 정도 회복될 수 있으나, 광범위한 파괴가 일어난 경우에는 영구적 부신피질부전이 남을 수 있다.
호르몬 보충 치료 중인 환자에서도 일반 인구 대비 삶의 질 저하가 보고되는데, 피로, 우울, 인지 기능 저하 등이 완전히 교정되지 않는 경우가 있다. 이는 현재의 호르몬 보충 요법이 생리적 코르티솔의 맥박 분비 패턴 및 조직 특이적 분포를 완전히 재현하지 못하기 때문으로 이해된다. 장기 스테로이드 보충에 따른 골다공증, 고혈압, 대사 증후군, 감염 취약성 등의 부작용 발생 위험을 모니터링해야 한다. 플루드로코르티손 과용량 시 고혈압, 저칼륨혈증, 하지 부종이 나타날 수 있다.
자가면역성 부신피질부전의 1차 예방은 현재로서는 어렵다. 다만 자가면역 위험 인자를 가진 가족(APS-1/APS-2 환자의 형제자매 등)에서 자가항체 선별 검사를 통한 전임상 단계 진단이 가능하다. 결핵에 의한 부신 파괴는 결핵 예방(BCG 접종, 활동성 결핵 조기 치료)으로 예방할 수 있다. 항응고 치료 시 적정 치료 범위(INR 목표 등)를 유지하여 부신출혈 위험을 최소화하며, 특히 외상·수술·감염 시기에 응고 기능 모니터링을 강화한다. 유전성 부신피질부전이 확인된 가족에서 산전 유전자 검사 및 유전 상담을 통해 조기 진단 및 대비를 할 수 있다.
이미 진단된 부신피질부전 환자에서 부신 위기를 예방하기 위해 다음을 철저히 시행한다. 첫째, 모든 환자에게 응급 하이드로코르티손 주사제(100mg)를 처방하고 자가 투여 방법을 교육한다. 둘째, 병가 규칙(sick day rule)에 따른 용량 조정 방법을 환자와 보호자 모두에게 교육한다. 셋째, '부신 기능 저하증' 또는 '스테로이드 의존성' 의료 경고 팔찌(medic alert bracelet) 착용을 권고한다. 넷째, 수술·시술·분만 시 담당 의료진에게 부신피질부전 사실을 반드시 알리고 스트레스 용량 프로토콜을 적용하도록 한다. 인플루엔자 및 폐렴구균 예방 접종은 감염으로 인한 부신 위기 위험을 감소시킨다.
장기 호르몬 보충 치료에 따른 합병증을 최소화하기 위해 최소 유효 용량으로 유지하고, 골밀도(DXA) 검사를 주기적으로 시행하여 골다공증을 조기 발견·치료한다. 혈압, 혈청 전해질, 혈당을 정기적으로 모니터링하며, 심혈관 위험 인자를 관리한다. 심리적 지지 및 필요 시 정신건강의학과 협진을 통해 우울증, 인지 기능 저하 등을 관리한다. 환자 교육 강화를 통해 자가 관리 능력을 증대시키고, 전문 내분비내과 또는 희귀질환 클리닉과의 정기적 추적 관찰 체계를 수립한다.