| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: F01.0 | 산정특례: V810 (중증난치질환, 5년) |
| B. 동의어 | 별도 동의어 없음; post-stroke dementia (급성 경우) |
| C. 성인기 발현 | 있음 — 뇌졸중 이후 급성으로 발병; 중년 이후 성인에서 발생. |
| 1. 역사 | 혈관성 치매의 역사; 빈스방거(1894), 마리(1901) 혈관성 뇌 병변 기술; 치매-뇌졸중 연관 연구; 1993년 NINDS-AIREN 진단 기준. |
| 2. 원인 | 대혈관 뇌경색(심인성 색전, 죽상경화); 뇌내 출혈; 전략적 위치 뇌졸중(시상, 내포, 각회 등). |
| 3. 유전학 | CADASIL(NOTCH3); MTHFR 다형성; 고혈압·죽상경화 관련 유전자; APOE ε4. |
| 4. 일반 역학 | 뇌졸중 후 치매 발생률: 뇌졸중 후 1년 내 약 10%; 전체 혈관성 치매의 일부; 노년 치매의 약 15~20%. |
| 5. 발생기전 | 대뇌피질 또는 전략적 피질하 부위 허혈→신경 사망→네트워크 단절→인지 기능 급격 저하. |
| 6. 증상 | 뇌졸중 발생 후 단시간(수 시간~수 주) 내 인지 저하; 부위별 국소 증상; 계단식 진행. |
| 7. 징후 | 국소 신경학적 결손; 뇌 MRI의 뇌경색·출혈 병변; Hachinski 허혈지수. |
| 8. 선별 검사 | 뇌졸중 후 인지 평가 프로토콜; MoCA 등 표준화 검사; 3~6개월 추적 인지 평가. |
| 9. 진단법 | NINDS-AIREN 또는 VasCog 진단 기준; 시간적 연관성(뇌졸중 후 인지 저하); MRI 병변 확인. |
| 10. 치료법 | 뇌졸중 재발 예방(항혈전, 혈압·혈당·지질 조절); 인지 재활; 콜린에스테라제 억제제(증거 제한적). |
| 11. 예후 | 뇌졸중 재발 시 추가 인지 저하; 재발 예방이 예후 결정; 알츠하이머보다 단계적 진행. |
| 12. 예방법 | 혈관 위험인자 조절; 뇌졸중 예방; 심방세동 항응고; 금연·음주 절제. |
| 13. 참고문헌 | Dichgans M, Leys D. Circ Res 2017 외 9개 문헌 |
혈관성 치매(vascular dementia, VaD)의 역사는 19세기 말 신경병리학의 발전과 함께 시작되었다. 1894년 오토 빈스방거(Otto Binswanger)는 피질하 백질의 허혈성 변성과 함께 진행하는 치매 증례를 기술하였으며, 이는 현재 빈스방거병(Binswanger disease) 또는 피질하 혈관성 치매로 알려진 질환의 원형이 되었다. 1901년 피에르 마리(Pierre Marie)는 대뇌 소혈관 병변(lacunar infarcts)과 인지 기능 저하의 연관성을 기술하였다.
20세기 중반까지 노년성 치매의 원인은 '죽상경화성 뇌혈관 질환'에 의한 것으로 주로 설명되었으나, 1960~70년대 알츠하이머 신경병리의 재발견과 함께 혈관성 치매와 알츠하이머 치매가 독립 질환으로 구분되기 시작하였다. 1974년 헬게 라일린-헬스(Helge Larrieu) 등과 로젠(Rosen) 등이 허혈 점수(Hachinski Ischemic Score)를 개발하여 혈관성 치매와 알츠하이머 치매를 임상적으로 감별하는 방법을 제시하였다.
1993년 로만(Roman) 등이 NINDS-AIREN(National Institute of Neurological Disorders and Stroke - Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences) 진단 기준을 발표하여 혈관성 치매의 임상 연구 표준이 확립되었다. 이 기준은 뇌혈관 질환(영상 근거)과 치매, 그리고 양자 간의 시간적 연관성(뇌졸중 후 3개월 이내 치매 발생)을 핵심 요소로 한다.
2014년 VasCog(Vascular Impairment of Cognition Classification Consensus Study) 그룹은 혈관성 인지 장애를 경증(vascular mild cognitive impairment, VaMCI)과 주요 혈관성 인지 장애(치매, major VCI)로 구분하는 새 분류 기준을 제안하였다. 급성 발병의 혈관성 치매(F01.0)는 대뇌 주요 혈관 영역의 경색이나 뇌내 출혈 후 수 시간~수 주 이내에 인지 기능이 급격히 저하되는 형태로, ICD-10에서 별도 코드로 분류된다.
급성 발병의 혈관성 치매는 단일 또는 수 개의 전략적 위치 뇌경색(strategic infarct) 또는 대혈관 뇌경색 후 급격한 인지 기능 저하로 발생한다.
중대뇌동맥, 전대뇌동맥, 후대뇌동맥 영역의 광범위 허혈성 경색은 뇌졸중 증상과 함께 급격한 인지 저하를 일으킬 수 있다. 심인성 색전(심방세동, 심내막염, 심근경색 후 벽재 혈전)과 대동맥·경동맥 죽상경화성 색전이 주요 원인이다.
해마, 시상(특히 내측 시상·시상 극 동맥 영역), 기저 전뇌, 뇌궁, 전전두 피질, 각회(angular gyrus), 내포(internal capsule) 등 인지 기능에 핵심적인 네트워크 허브 부위의 소량 경색이 불균형하게 심각한 인지 저하를 유발한다. 단측 시상 경색은 기억, 집중력, 각성 수준의 급격한 저하를 일으킬 수 있다.
기저핵, 시상, 백질의 뇌내 출혈은 출혈 부위와 주변 뇌 조직 압박으로 급격한 인지 저하를 유발할 수 있다. 고혈압성 뇌내 출혈이 가장 흔하며, 뇌 아밀로이드 혈관증(CAA)에 의한 엽성 출혈도 중요한 원인이다.
고혈압, 당뇨, 심방세동, 심부전, 관상동맥 질환, 흡연, 이상지질혈증, 비만, 신기능 저하가 주요 위험인자이다. 고혈압은 뇌졸중 위험을 약 3~4배 증가시키는 가장 강력한 혈관성 치매 위험인자이다.
급성 발병 혈관성 치매의 유전적 배경은 주로 혈관 위험인자 및 뇌졸중 발생 취약성과 관련된 유전 요소로 설명된다.
CADASIL(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)은 NOTCH3 유전자(19번 염색체) 돌연변이에 의한 상염색체 우성 질환으로, 반복적 열공 경색과 백질 변성에 의한 치매가 중년기(30~50대)에 발병한다. 급성 뇌졸중 삽화와 함께 인지 저하가 발생하므로 F01.0 및 F01.1에 해당할 수 있다.
고혈압과 관련된 유전자(AGT, ACE, ADD1 등), 혈전 형성 취약성 관련 유전자(Factor V Leiden, MTHFR C677T), 심방세동 관련 유전자, 죽상경화 관련 유전자(APOE)가 뇌졸중 위험을 통해 급성 혈관성 치매 위험에 기여한다. APOE ε4는 혈관성 치매에서도 위험 인자이나 알츠하이머에서보다 연관성이 약하다.
혈관성 치매는 알츠하이머 다음으로 흔한 치매 원인으로, 전체 치매의 약 15~20%를 차지한다. 그러나 최근 혼합 병리가 흔하다는 인식이 확산되면서 순수 혈관성 치매의 비중은 재평가 중이다. 뇌졸중 후 치매(post-stroke dementia)의 발생률은 뇌졸중 후 첫 3~6개월 내에 약 10~20%이며, 이전 인지 저하가 없던 환자에서 첫 번째 뇌졸중 후 새로 발생하는 치매는 약 10%이다.
급성 발병(F01.0) 혈관성 치매의 정확한 빈도를 별도로 파악하기는 어렵다. 전략적 경색에 의한 치매는 혈관성 치매 중 약 10~20%를 차지하는 것으로 추정된다. 혈관성 치매의 발생률은 65세 이상에서 연간 약 14~35/1,000으로 보고되며, 고령일수록, 남성에서 약간 더 높다. 한국에서는 혈관성 치매가 치매의 약 15~20%를 차지하며, 고혈압과 당뇨의 높은 유병률이 혈관성 치매 위험에 기여한다.
급성 발병 혈관성 치매에서 인지 기능 저하는 뇌 네트워크의 핵심 허브 또는 연결 경로의 급격한 손상으로 발생한다. 뇌 기능은 개별 부위보다 서로 연결된 대규모 네트워크(디폴트 모드 네트워크, 주의 네트워크, 실행 기능 네트워크 등)에 의존하므로, 작은 부위의 경색이라도 네트워크 허브를 손상시키면 광범위한 인지 기능 저하를 유발할 수 있다.
허혈성 뇌경색에서 중심 허혈 부위(core)는 즉각적 신경사망을 겪고, 주변의 반음영(penumbra) 부위는 재관류 여부에 따라 회복이 가능하다. 급성기 뇌졸중 치료(혈전용해제, 혈관내 치료)로 재관류가 이루어지면 일부 인지 기능이 회복될 수 있으나, 재관류가 이루어지지 않은 경색 부위는 영구적 신경 손상으로 남는다. 경색 후 신경 가소성(neuroplasticity)에 의한 기능 재조직이 일어나지만, 경색 부위 및 환자의 뇌 예비능(brain reserve)에 따라 인지 회복 범위가 결정된다.
뇌경색 후 이차적으로 신경염증 반응이 활성화되어 주변 신경 조직을 추가로 손상시킬 수 있으며, 이는 급성기 이후에도 인지 기능이 계속 저하되는 기전 중 하나이다.
급성 발병 혈관성 치매의 가장 두드러진 특징은 뇌졸중 사건과의 시간적 연관성과 계단식(stepwise) 또는 급격한 발병 양상이다.
뇌졸중 발생 후 수 시간~수 주(일반적으로 3개월) 이내에 인지 기능의 급격한 저하가 나타난다. 손상 부위에 따라 기억 장애, 집중력 저하, 실행 기능 저하, 언어 장애, 시공간 처리 이상, 판단력 저하 등 다양한 인지 증상이 발현한다. 시상 경색에서는 각성 수준 저하, 무욕증(abulia), 기억 장애가 두드러진다. 각회 경색에서는 게르스트만 증후군(실서증, 실산증, 손가락 실인증, 좌우 혼동)이 나타날 수 있다. 전두 피질 또는 전두 피질하 연결 손상에서는 실행 기능 저하, 무감동, 판단력 저하가 나타난다.
뇌졸중에 동반된 국소 신경학적 결손(편마비, 반맹, 구음장애, 실어증)이 인지 장애와 함께 나타나는 것이 특징이다. 우울증, 불안, 감정 변화(감정 실금: emotional incontinence), 무감동 등 정신과적 증상도 흔하다.
이학적 및 신경학적 검진에서 국소 신경학적 결손(편마비, 반구 언어 우세 반대측 무시, 구음장애, 연하장애, 시야 결손)이 관찰된다. 유산보행(small-step gait), 보행 실행증, 파킨슨 증상 유사 보행이 나타날 수 있다. 뇌졸중 후 인지 기능은 NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale) 점수와 반드시 비례하지 않으므로, 뇌졸중 급성기부터 인지 평가를 병행하는 것이 권고된다.
뇌 MRI(DWI, FLAIR, T2, SWI)에서 급성 또는 아급성 뇌경색 병변(DWI 고신호), 이전 뇌경색 병변(FLAIR 고신호), 백질 변성, 미세출혈, 뇌내 출혈이 확인된다. 경동맥·뇌혈관 초음파, CT/MR 혈관 조영술로 대혈관 죽상경화 및 혈관 협착을 평가한다. 심방세동 등 심인성 색전 원인 배제를 위해 심전도, 장기간 심전도 모니터링, 심초음파를 시행한다.
뇌졸중 환자에서 인지 기능을 표준화된 방법으로 평가하는 것이 중요하다. 급성기(입원 중): NIHSS 신경 기능 평가와 함께 MoCA(Montreal Cognitive Assessment) 또는 MMSE를 시행한다. 뇌졸중 환자에서 MoCA는 실행 기능, 언어, 주의력 등 다영역을 평가하여 인지 장애 민감도가 높다. 아급성기 및 추적(뇌졸중 후 3~6개월): 신경재활 프로그램과 병행하여 포괄적 신경심리검사를 시행하고, 치매 발생 여부를 확인한다.
혈관 위험인자(고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심방세동, 흡연)를 가진 인지 저하 환자에서 혈관성 치매와 알츠하이머 치매의 감별을 위해 뇌 MRI와 신경심리검사를 조기에 시행한다. 혈관성 인지 장애(VaMCI) 단계에서 적극적 혈관 위험인자 관리가 치매로의 진행을 예방할 수 있다.
급성 발병 혈관성 치매(F01.0)의 진단은 ① 치매 기준 충족(신경심리검사로 확인된 다영역 인지 저하 + 일상 기능 저하), ② 뇌혈관 질환(뇌경색 또는 뇌내 출혈)의 신경영상 근거, ③ 치매와 뇌혈관 질환 간의 시간적 연관성(뇌졸중 후 3개월 이내 인지 저하 발생 또는 뇌졸중 후 급격한 인지 저하)의 세 가지 기준을 모두 충족해야 한다.
진단 도구: VasCog 2014 기준 또는 NINDS-AIREN 1993 기준 사용. 혈관성 치매의 신경영상 기준: 피질/피질하 뇌경색, 광범위 백질 고신호 강도(Fazekas grade 2 이상), 전략적 위치 경색. 알츠하이머와의 감별에서 아밀로이드 PET 또는 뇌척수액 생물표지자(A-T-N-)가 혈관성 치매에서 알츠하이머 병리를 배제하는 데 도움이 된다.
급성 발병 혈관성 치매의 치료는 ① 뇌졸중 급성기 치료, ② 재발 예방, ③ 인지 재활, ④ 증상 완화 치료로 구성된다.
뇌졸중 급성기 치료: 허혈성 뇌졸중에서 정맥 내 t-PA(증상 발생 후 4.5시간 이내), 혈관내 혈전 제거술(mechanical thrombectomy, 24시간 이내 적응증 충족 시)로 재관류를 통한 신경 구제가 인지 기능 예후에도 긍정적 영향을 미친다. 뇌내 출혈에서는 혈압 조절, 항응고제 역전, 필요 시 수술적 혈종 제거가 시행된다.
재발 예방: 심방세동이 있는 경우 경구 항응고제(NOAC 또는 와파린), 비심인성 허혈성 뇌졸중에서는 항혈소판 제제(아스피린, 클로피도그렐, 실로스타졸). 혈압 조절(목표 SBP <130 mmHg), 당뇨 조절(HbA1c <7.0%), 고지혈증 치료(스타틴), 금연, 음주 절제.
인지 재활: 손상된 인지 영역(기억, 주의력, 실행 기능, 언어)에 대한 표적 인지 훈련, 작업 치료, 언어 치료가 기능 회복에 기여한다.
증상 완화 치료: 콜린에스테라제 억제제(도네페질, 갈란타민, 리바스티그민)와 메만틴의 혈관성 치매에서의 효과는 알츠하이머보다 근거가 약하나 일부 임상시험에서 혜택이 보고되어 있다. 우울증·불안·수면 장애에 대한 적절한 약물 치료가 필요하다.
급성 발병 혈관성 치매의 예후는 뇌졸중 재발 여부, 경색 크기와 위치, 동반 혈관 위험인자 조절 정도에 따라 크게 달라진다. 혈관성 치매는 알츠하이머보다 더 높은 사망률(1~2년 내)을 보이는데, 이는 뇌졸중 자체와 심혈관 합병증의 영향이 크다. 뇌졸중 재발 없이 혈관 위험인자를 적극 조절하면 인지 기능이 안정되거나 일부 향상되는 경우도 있다.
전략적 경색에 의한 치매는 경색 부위가 제한적인 경우 다른 뇌 영역의 기능 보상과 신경 가소성으로 시간이 지남에 따라 일부 인지 기능이 호전될 수 있다. 그러나 반복적 뇌졸중이 발생하면 추가적 인지 저하가 계단식으로 진행된다.
급성 혈관성 치매의 예방은 뇌졸중 예방과 직결된다. 1차 예방: 고혈압 치료(목표 혈압 <130/80 mmHg), 당뇨 조절(HbA1c <7%), 고지혈증 치료(LDL <70 mg/dL for high-risk), 항혈전(심방세동), 금연, 체중 조절, 운동(주 150분 유산소). 심방세동 조기 발견을 위한 심전도 선별 검사가 뇌졸중·혈관성 치매 예방에 기여한다. 뇌졸중 전구 증상(TIA, 일시적 신경학적 증상)을 인지하고 즉각 응급실을 방문하는 교육이 중요하다.