| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: L40.00 | 산정특례: V280 (중증난치질환, 5년) |
| B. 동의어 | 중증 판상 건선, 중증 심상성 건선, Severe plaque psoriasis |
| C. 성인기 발현 | 성인기 발현 매우 높음 — 건선의 발병 연령은 이중 봉우리(20~30대, 50~60대)를 보이며, 중증 보통건선은 주로 성인에서 발현. 소아 발병은 전체의 약 30%이나 중증 성인 건선이 치료 부담이 더 큼. |
| 1. 역사 | 본문 참조 |
| 2. 원인 | 본문 참조 |
| 3. 유전학 | 본문 참조 |
| 4. 일반 역학 | 본문 참조 |
| 5. 발생기전 | 본문 참조 |
| 6. 증상 | 본문 참조 |
| 7. 징후 | 본문 참조 |
| 8. 선별 검사 방법 | 본문 참조 |
| 9. 진단법 | 본문 참조 |
| 10. 치료법 | 본문 참조 |
| 11. 예후 | 본문 참조 |
| 12. 예방법 | 본문 참조 |
| 13. 참고문헌 | 본문 참조 |
건선(psoriasis)은 기원전 수천 년부터 알려진 피부 질환으로, 고대 이집트 파피루스와 히포크라테스 문헌에 '건조하고 비늘이 일어나는 피부 질환'으로 기록되어 있다. 그러나 나병(leprosy)과의 혼동이 오랫동안 지속되었다. 1801년 영국 의사 로버트 윌런(Robert Willan)이 처음으로 건선을 나병과 명확히 구분하고 'Psoriasis'로 명명하였으며, 1841년 하인리히 쾨브너(Heinrich Köbner)가 피부 외상 부위에 건선이 발생하는 현상(쾨브너 현상)을 기술하였다.
20세기 초반까지 건선의 치료는 타르, 살리실산, 안트랄린(dithranol) 외용제 등에 의존하였다. 1923년 고베어만(Goeckerman)이 자외선과 타르를 병용하는 치료법을 개발하였고, 1953년 이후 전신 자외선치료가 도입되었다. 1958년 PUVA(psoralen + UVA) 치료가 개발되어 중증 건선의 치료에 활용되었다. 1970년대 메토트렉세이트, 1980년대 레티노이드(아시트레틴), 1990년대 사이클로스포린이 중증 건선의 전신 치료로 도입되었다.
2000년대 이후 생물학적 제제의 도입이 중증 건선 치료의 패러다임을 바꾸었다. 2003년 에타너셉트(etanercept, 항TNF)를 시작으로, 아달리무맙(adalimumab, 2008), 인플리시맙(infliximab, 2006), 우스테키누맙(ustekinumab, 항IL-12/23, 2009), 세쿠키누맙(secukinumab, 항IL-17A, 2015), 익세키주맙(ixekizumab, 항IL-17A, 2016), 비메키주맙(bimekizumab, 항IL-17A/F, 2021), 구셀쿠맙(guselkumab, 항IL-23p19, 2017), 리산키주맙(risankizumab, 항IL-23p19, 2019), 티르다키주맙(tildrakizumab, 2018) 등이 승인되어 현재 중증 건선에서 피부 완전 관해에 가까운 치료 결과를 달성할 수 있게 되었다.
중증 보통건선의 원인은 유전적 소인과 환경 인자의 복합 상호작용으로 이해된다.
HLA-Cw*06:02 대립유전자(PSORS1 유전자좌)가 건선, 특히 조기 발현 건선(type I, 40세 이전)의 가장 강력한 유전적 위험 인자이다. HLA-Cw6 보유자는 건선 위험이 약 5~20배 증가한다. 이외에도 IL-23R, IL-12B, TNF-α, LCE(late cornified envelope) 유전자 클러스터, TYK2, TRAF3IP2(ACT1) 등 80개 이상의 감수성 유전자좌가 확인되었다.
자가항원(각질세포 유래 LL-37, ADAMTSL5 등)에 반응하는 T세포가 활성화되어 IL-17A, IL-17F, IL-22, TNF-α, IFN-γ를 분비하고, 이 사이토카인들이 각질세포의 과증식과 비정상적 분화를 유발한다. IL-23이 Th17 세포와 조직 상주 기억 T세포(T_RM)의 유지 및 활성화를 촉진하는 핵심 상류 사이토카인이다.
편도선염·인두염 관련 연쇄구균(Group A Streptococcus)이 물방울형 건선(guttate psoriasis)을 유발할 수 있다. 베타차단제, 리튬, 항말라리아제, 스테로이드 급격한 감량, NSAID가 건선을 악화시킨다. 흡연, 과도한 음주, 비만, 스트레스, 피부 외상(쾨브너 현상)이 주요 악화 인자이다.
건선의 유전적 기반은 쌍생아 연구와 가족 연구, GWAS를 통해 광범위하게 탐색되었다. 일란성 쌍생아 일치율은 약 35~70%로 유전 인자의 중요성을 시사한다. 현재 80개 이상의 건선 감수성 유전자좌가 확인되어 있다.
PSORS1 유전자좌(6p21.3): HLA-Cw*06:02(또는 Cw6)을 포함하는 PSORS1 유전자좌는 건선 유전적 위험의 약 35~50%를 설명하는 가장 강력한 유전자좌이다. Cw6 양성 건선 환자에서 연쇄구균 감염 후 물방울형 건선 발현, 조기 발현형(type I), 모수 건선 등 특정 임상 표현형과 연관된다.
IL-23/IL-17 경로 유전자: IL-23R 유전자의 R381Q 변이는 건선 위험을 감소시키며, 이는 IL-23 신호 경로가 건선 병태생리의 핵심임을 확인시킨다. IL-12B(p40 서브유닛), TYK2, TRAF3IP2(ACT1, IL-17 신호 어댑터), NFKBIA, TNFAIP3(A20) 등이 IL-17 및 TNF 신호 경로에서 건선 감수성을 결정한다.
각질세포 관련 유전자: LCE(late cornified envelope) 유전자 클러스터(1q21)의 LCE3B 및 LCE3C 유전자 결실 변이는 건선 감수성과 연관된다. 이 유전자들은 피부 장벽 기능과 각질화 과정에 관여한다. DEFB4(β-defensin 4) 유전자 복제수 변이도 건선 위험과 연관된다.
건선은 전 세계 유병률이 약 2~3%로 가장 흔한 만성 면역성 피부 질환 중 하나이다. 한국의 유병률은 약 0.5~1%로 서구보다 낮지만, 도시화·서구화와 함께 증가 추세이다. 중증 보통건선(BSA >10% 또는 PASI >10)은 전체 건선의 약 20~30%를 차지한다.
건선의 발병 연령은 이중 봉우리 분포를 보인다. Type I(조기 발현, 40세 이전, 약 75%)은 HLA-Cw6 양성 비율이 높고 가족력이 흔하며 더 광범위한 병변을 보인다. Type II(후기 발현, 40세 이후)는 HLA-Cw6 음성이 많고 관절염 동반 빈도가 높다. 남녀 발생 비율은 거의 동등하다. 건선 환자에서 건선성 관절염(psoriatic arthritis, PsA) 동반 비율은 약 20~30%이며, 중증 건선에서 더 높다. 심혈관질환(심근경색, 뇌졸중), 대사증후군, 2형 당뇨, 비만, 우울/불안, 염증성 장질환(특히 크론병) 동반이 증가하며, 이는 건선의 전신 염증 부담을 반영한다.
중증 보통건선의 발생기전은 T세포 매개 자가면역 반응과 각질세포 과증식의 악순환으로 설명된다.
피부 외상, 감염(연쇄구균), 스트레스 등의 자극이 각질세포에서 TSLP, IL-33, IL-1α를 분비시키고, 수지상세포(형질세포양 수지상세포, pDC)가 항미생물 펩타이드(LL-37)와 자가 DNA의 복합체를 인식하여 IFN-α와 IFN-β를 생산한다. 이 I형 인터페론이 수지상세포의 성숙과 IL-23, IL-12 생산을 촉진한다.
피부 수지상세포의 IL-23 분비로 CD4+ T세포가 Th17 세포로 분화된다. Th17 세포와 조직 상주 기억 T세포(CD8+T_RM)에서 IL-17A, IL-17F, IL-22, TNF-α가 분비된다. IL-23은 Th17 세포의 존재와 활성화를 유지하는 핵심 사이토카인으로, 항IL-23 생물학적 제제의 주요 표적이다.
IL-17A와 TNF-α는 각질세포에서 추가 염증 사이토카인(IL-6, IL-8, CXCL1, CXCL5) 분비를 유도하고, 중성구와 T세포의 피부 유입을 촉진한다. IL-22는 각질세포의 과증식(hyperproliferation)을 직접 자극하고 분화를 억제하여 과각화증과 은백색 인설 형성의 원인이 된다. 표피 증식 주기는 건선에서 정상(28~30일)보다 현저히 단축(3~5일)된다.
중증 보통건선의 임상 증상은 광범위한 피부 병변, 소양감, 통증, 전신 및 관절 증상이 특징이다.
경계가 명확한 홍반성 판(plaque)에 은백색 인설(silvery-white scale)이 덮인 것이 전형적 소견이다. 중증 보통건선에서는 PASI(Psoriasis Area and Severity Index) ≥10 또는 BSA(body surface area) >10%로, 광범위한 체표면이 침범된다. 병변 부위는 두피, 귀 뒤, 팔꿈치, 무릎, 천골부, 배꼽 주위 등 압박과 외상을 받는 부위에 선호적으로 발생한다. 강렬한 소양감과 피부 통증, 건조함이 동반된다. 아우스피츠 징후(Auspitz sign): 인설을 제거하면 점상 출혈이 나타난다.
건선 환자의 약 50%에서 손발톱 침범이 나타나며, 중증 건선에서 더 빈번하다. 손발톱 함몰(pitting), 손발톱 박리(onycholysis), 손발톱 아래 각화증(subungual hyperkeratosis), 기름 방울 징후(oil drop sign)가 특징적이다. 손발톱 건선은 건선성 관절염과 강한 연관성을 보인다.
중증 건선 환자에서는 건선성 관절염(관절통, 부종, 강직), 심혈관 위험 증가(심근경색, 뇌졸중), 대사증후군(비만, 고지혈증, 고혈압, 당뇨), 염증성 장질환(크론병), 포도막염, 우울/불안 등 다양한 전신 합병증이 동반될 수 있다.
이학적 검사에서 경계 명확한 홍반성 판과 은백색 인설이 관찰된다. 아우스피츠 징후, 쾨브너 현상이 특징적이다. 중증도 평가를 위해 PASI, BSA, DLQI(Dermatology Life Quality Index), IGA(Investigator Global Assessment) 점수를 사용한다. 중증: PASI ≥10, BSA >10%, DLQI >10. 건선성 관절염 평가를 위해 관절 검사(tender/swollen joint count, Leeds Enthesitis Index, SPARCC 스코어)를 시행한다.
검사 소견에서 염증 표지자(CRP, ESR) 상승, 요산 증가(건선과 통풍 공존 시), 대사 지표(공복 혈당, 지질 프로파일) 이상이 나타날 수 있다. 방사선 검사에서 건선성 관절염의 특징적 소견(연질 조직 부종, 미란, 'pencil-in-cup' 변형, 척추 증식 등)을 확인할 수 있다. HLA-Cw6 유전자형 검사는 연구 맥락에서 활용되나 일반 임상 선별 검사로는 권장되지 않는다.
일반 인구 대상 건선 선별 검사는 권장되지 않는다. 그러나 중증 건선 환자에서는 심혈관 위험 인자(고혈압, 당뇨, 고지혈증, 비만), 건선성 관절염, 우울/불안, 염증성 장질환 등 동반 질환의 정기 선별이 중요하다.
건선성 관절염 선별: 건선 환자에서 관절통, 관절 부종, 손발톱 건선이 있는 경우 건선성 관절염을 적극 평가한다. PEST(Psoriasis Epidemiology Screening Tool) 또는 ToPAS(Toronto Psoriatic Arthritis Screen) 설문지가 건선성 관절염 선별에 활용된다.
심혈관 선별: 중증 건선은 심혈관질환 독립 위험 인자이므로, 정기 혈압·혈당·지질·체중 측정이 필요하다. 10년 심혈관 위험도 계산(Framingham 위험도, SCORE)에 건선 관련 위험을 추가 반영하는 것이 권장된다.
중증 보통건선의 진단은 주로 임상 소견에 의한다. 전형적 병변(경계 명확한 홍반성 판, 은백색 인설)이 특징 부위에 분포하면 임상 진단이 가능하다. 확진 또는 감별 진단이 어려운 경우 피부 생검을 시행한다. 조직병리에서 표피의 불규칙적 과증식(psoriasiform hyperplasia), 교대하는 각화이상(parakeratosis), 극세포층 확장(acanthosis), 수포 내 중성구 집합(Munro's microabscess), 혈관 확장, 만성 염증 세포 침윤이 특징적이다.
감별 진단: 만성 습진성 피부염(건선과 달리 경계가 불명확하고 인설이 덜 함), 지루성 피부염(두피·안면 중심, 기름지고 황색 인설), 이차 매독(수장·족저 침범, RPR/VDRL 양성), 균상식육종(초기 피부 T세포 림프종), 약물 유도성 건선 유사 반응, 포진성 건선(impetigo herpetiformis)을 감별한다. 건선성 관절염과 반응성 관절염(라이터 증후군)도 임상적 구별이 필요하다.
중증 보통건선의 치료는 피부 병변 제거, 관절 손상 예방(건선성 관절염 동반 시), 삶의 질 개선, 전신 동반 질환 관리를 목표로 한다.
협대역 자외선B(NB-UVB, 311 nm)와 PUVA가 광범위 중등도-중증 건선에서 사용된다. 주 3회 치료가 표준이며, 관해 달성까지 20~30회 치료가 필요하다. 장기 PUVA는 피부암(편평세포암) 위험 증가와 연관된다.
메토트렉세이트(MTX, 주 15~25 mg)는 중증 건선과 건선성 관절염에 1차 전신 치료로 사용된다. 간독성(간섬유화)이 주요 부작용으로 정기 간기능 모니터링이 필요하다. 사이클로스포린(3~5 mg/kg/일)은 빠른 효과를 보이나 신독성과 고혈압으로 장기 사용이 제한된다. 아시트레틴(acitretin)은 건선성 홍피증, 농포성 건선에서 주로 사용하며 최기형성이 있어 가임 여성에서는 주의가 필요하다.
항TNF 제제: 에타너셉트, 아달리무맙, 인플리시맙, 세르톨리주맙 페골(certolizumab pegol). PASI 75 달성률 50~70%. 항IL-17 제제: 세쿠키누맙(secukinumab, 300 mg 피하), 익세키주맙(ixekizumab), 비메키주맙(bimekizumab). 매우 높은 PASI 90/100 달성률(60~80%). 현재 중증 건선의 가장 효과적인 치료 옵션이다. 항IL-23p19 제제: 구셀쿠맙(guselkumab), 리산키주맙(risankizumab, 4주마다 150 mg 피하), 티르다키주맙(tildrakizumab). PASI 90 달성률 60~75%, 투여 편의성(12주 간격)이 높다. 한국에서는 구셀쿠맙과 리산키주맙이 건강보험 급여 적용(중증 판상 건선). 항IL-12/23 제제: 우스테키누맙(ustekinumab, 45/90 mg, 12주 간격). 항IL-17보다 낮은 PASI 75 달성률(66~75%)이나 투여 간격이 길고 안전성 프로파일이 우수하다.
데우크라바시티닙(deucravacitinib, TYK2 억제제)은 2022년 중증 건선에 FDA 승인을 받았다. 경구 투여(6 mg, 1일 1회)로 항TNF보다 높은 PASI 75 달성률(58.7% vs 35.9%)을 보인다.
생물학적 제제 도입 이후 중증 보통건선의 예후가 현저히 개선되었다. 항IL-17 및 항IL-23 제제로 PASI 90(피부 90% 이상 개선) 달성률이 60~80%에 달하며, 일부 환자에서 완전 피부 관해(PASI 100)도 가능하다. 그러나 건선은 만성 재발성 질환으로 치료 중단 시 재발이 흔하다. 중증 건선의 장기 예후를 악화시키는 주요 인자는 건선성 관절염(관절 손상·장애), 심혈관질환(심근경색, 뇌졸중), 대사증후군, 우울/불안이다. 건선 환자의 기대 수명은 심혈관 사망 위험 증가로 인해 일반 인구보다 3~5년 단축된다는 연구가 있다. 그러나 적극적 치료(생물학적 제제)와 심혈관 위험 인자 관리가 이 격차를 줄일 수 있다.
중증 보통건선의 완전한 1차 예방은 불가능하지만, 악화 유발 인자 관리와 전신 합병증 예방이 중요하다. 악화 인자 관리로는 금연, 음주 절제, 체중 관리(비만은 건선 중증도와 생물학적 제제 반응에 영향), 스트레스 관리, 피부 외상 최소화(쾨브너 현상 예방), 원인 약물(베타차단제, 리튬, 항말라리아제) 회피가 있다. 전신 합병증 예방으로는 심혈관 위험 인자(고혈압, 고지혈증, 당뇨) 정기 선별 및 적극 관리, 건선성 관절염 조기 발견을 위한 근골격계 증상 모니터링, 정신건강 지지(우울/불안 선별 및 치료 연계)가 필요하다. 생물학적 제제 치료 중에는 감염 예방을 위한 백신 접종(특히 생물학적 제제 시작 전 결핵 스크리닝 필수)과 연간 인플루엔자 접종이 권장된다.