| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: M05.3 | 산정특례: V223 (중증난치질환, 5년) |
| B. 동의어 | 류마티스 심장막염, 류마티스 심근염, 류마티스 신경병증, 류마티스 심내막염, 류마티스 심근병증 |
| C. 성인기 발현 | 성인기 발현 매우 높음 — 오랜 경과 중증 RA에서 발생하는 장기 외 침범; 중앙 발생 연령 50~70대. |
| 1. 역사 | 본문 참조 |
| 2. 원인 | 본문 참조 |
| 3. 유전학 | 본문 참조 |
| 4. 일반 역학 | 본문 참조 |
| 5. 발생기전 | 본문 참조 |
| 6. 증상 | 본문 참조 |
| 7. 징후 | 본문 참조 |
| 8. 선별 검사 방법 | 본문 참조 |
| 9. 진단법 | 본문 참조 |
| 10. 치료법 | 본문 참조 |
| 11. 예후 | 본문 참조 |
| 12. 예방법 | 본문 참조 |
| 13. 참고문헌 | 본문 참조 |
류마티스관절염(RA)은 1858년 Garrod가 명명하였고, 1940~50년대 코르티코스테로이드 도입, 1980년대 MTX 정립, 2000년대 생물학적 제제 혁신으로 치료 패러다임이 발전하였다. 2010년 ACR/EULAR 공동 분류 기준이 확립되었다.
M05.3은 류마티스폐질환(M05.1)·혈관염(M05.2) 이외의 심장, 신경계, 눈 등 기관을 침범하는 RA 표현형을 분류한다. 1950~70년대 코르티코스테로이드 도입 이전에는 이러한 전신 합병증이 더 빈번히 치명적이었다. 현재 적극 DMARD/생물학적 제제 치료로 전신 합병증 발생이 감소하고 있다.
RA의 원인은 HLA-DRB1 공유 에피토프, PTPN22, PADI4 등 유전적 소인, 흡연·치주 감염 등 환경 인자, 시트룰린화 자가항원에 대한 면역 관용 붕괴의 복합 작용이다. TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-17이 주요 염증 사이토카인이다.
중증 혈청검사양성 RA(높은 RF/ACPA), 활동성 관절염의 불충분한 조절, 흡연, HLA-DR4, 오랜 질병 기간이 전신 합병증 위험을 높인다. 면역복합체와 자가항체가 각 장기의 혈관과 조직에 침착하여 다양한 장기 손상을 유발한다.
HLA-DRB1 공유 에피토프(DRB1*04:01, *04:04, *01:01) 보유 시 ACPA 양성 RA 위험이 수배 증가한다. PTPN22 R620W, PADI4(동아시아인), STAT4, CTLA4, CCR6 등이 감수성 유전자이다.
RA 유병률 전 세계 0.5~1%, 한국 약 0.7~1%. 여성이 남성보다 2~3배 많고 40~60대에 호발한다. 생물학적 제제·JAK 억제제 도입 이후 예후가 현저히 개선되었다.
RA의 전신 합병증(M05.3)은 현대 RA 치료 향상으로 발생 빈도가 감소하고 있다. 심장막 침범은 부검 기준으로 RA 환자의 30~50%에서 발견되나 임상적으로 유의한 경우는 10% 미만이다. 신경병증은 약 1~5%에서 임상적으로 나타난다.
전임상 단계에서 ACPA/RF 형성 → 면역복합체의 활막 침착과 보체 활성화 → 만성 활막 염증(TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-17) → RANKL 매개 파골세포 활성화(골 미란) → MMP에 의한 연골 소실.
심장막: 면역복합체 침착, 류마티스 육아종 형성. 심근: 자가항체 매개 심근 손상, 아밀로이드 침착(이차성). 신경계: 혈관염, 환축 불안정성(경추 1-2번), 수근관 증후군(활막 비후에 의한 신경 압박). 눈: 공막·상공막 혈관 침범, 건성각결막염(Sjögren 동반).
다관절 관절염 증상 외에 각 기관 침범에 따른 증상이 나타난다. 심장막염: 흉통(호흡, 자세 변화에 악화), 마찰음. 심근염/심근병증: 호흡곤란, 부종, 심부전 증상. 신경병증: 손·발 감각 이상(수근관 증후군 등 압박 신경병증, 다발단신경염). 눈 침범: 충혈, 안통, 시력 저하(공막염, 상공막염, 각막 용해). 환축 불안정성(경추 1-2번 아탈구): 경부 통증, 두통(후두부), 상지 감각·운동 장애.
심장막 마찰음(pericardial friction rub), 부종·빈맥(심근염 시), 공막 충혈·결절(공막염), 손목·손가락 원위부 감각 이상(수근관 증후군), 비대칭 신경 손상(다발단신경염). 검사: 심전도, 심초음파(심장막 삼출·비후), 흉부 X선, 신경 전도 검사, 안과 세극등 검사, 경추 MRI(환축 불안정성 평가).
장기 경과 RA에서 새로운 심장, 신경, 안과 증상 발현 시 해당 기관 선별 검사를 시행한다. 경추 불안정성 증상(경부 통증, 상지 신경 증상) 있는 RA 환자에서 경추 MRI 또는 굴곡/신전 X선을 시행한다. 수근관 증후군 선별을 위해 팔렌 검사(Phalen's test), 티넬 징후(Tinel's sign)를 평가한다.
2010 ACR/EULAR RA 분류 기준 충족 + 기관 침범 확인 소견. 심장막: 심초음파(삼출, 비후), 심전도(ST-T 변화). 신경: EMG/NCS(신경 전도 검사). 눈: 안과 세극등검사(공막염, 상공막염). 경추 불안정성: 경추 X선(굴곡/신전), MRI. 각 기관 침범에 대한 기타 원인 배제가 필수이다.
T2T 원칙: DAS28 기준 임상적 관해 목표. csDMARD: MTX 15~25 mg/주(1차). bDMARD: 항TNF(에타너셉트, 아달리무맙 등), 아바타셉트, 리툭시맙, 토실리주맙/사릴루맙. tsDMARD: JAK 억제제(토파시티닙, 바리시티닙, 우파다시티닙). 스테로이드는 관해 유도 시 저용량 단기 사용.
각 기관 침범에 따른 추가 치료가 필요하다. 심장막염: 스테로이드, NSAIDs. 심근염: 면역억제제(스테로이드, MMF). 신경병증(압박): 수근관 감압술. 신경병증(혈관염): 스테로이드, CYC. 공막염: 스테로이드 안약, 전신 면역억제. 환축 불안정성: 경추 보조기, 심한 경우 수술(후두경추 고정술).
생물학적 제제 도입 이후 RA의 기능 결과와 사망률이 현저히 개선되었다. 조기 적극 치료(window of opportunity)가 장기 예후 결정의 핵심이다. 불량 예후 인자: 높은 ACPA/RF 역가, 다관절 침범, 조기 골 미란.
심장막염은 치료 시 예후 양호. 심근병증은 불량. 환축 불안정성은 외과적 처치 없이 진행 시 척수 압박으로 심각한 마비 위험. 공막염은 적절한 치료 시 시력 보존 가능하나 각막 용해(corneal melt)는 응급 처치가 필요하다.
흡연 중단이 ACPA 양성 RA 예방의 핵심이다. 조기 진단과 적극 DMARD 치료로 관절 손상 예방. 생물학적 제제 시작 전 결핵 스크리닝 필수. 폐렴구균, 인플루엔자, 대상포진 백신 접종 권장.
경추 불안정성 예방을 위해 RA 환자의 전신 마취 시 경추 보호가 중요하다. RA 환자에서 수술 전 경추 X선(굴곡/신전)으로 불안정성을 평가해야 한다.