| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: F20.5 (잔류조현병) | 산정특례: V161 (중증난치질환, 등록 후 5년 본인부담 경감) |
| B. 동의어 | 잔류형정신분열증(잔류형정신분열증), 만성 미분화조현병, 레스트추스탄트(Restzustand, 조현병성), 조현병성 잔류상태(schizophrenic residual state), Residual schizophrenia |
| C. 성인기 발현 | 성인기에 최초로 발현할 가능성 낮음 — 잔류조현병은 조현병의 급성 삽화 이후 만성 경과로 나타나는 상태이므로, 먼저 조현병이 발병(주로 청소년~성인 초기)한 후 수년~수십 년의 경과를 거쳐 형성된다. 처음부터 잔류형으로 발병하지 않으며, 반드시 이전 급성 삽화 병력이 필요하다. |
| 1. 역사 | 크레펠린의 만성 황폐화 조발성 치매 개념 → Bleuler의 '잔류 조현병' 기술 → ICD-10 F20.5 분류 → DSM-5에서 아형 폐지, 음성 증상 차원으로 통합. |
| 2. 원인 | 장기 경과의 조현병; 불충분한 치료(치료 공백, 순응 불량), 반복 재발에 따른 신경생물학적 손상 누적, 만성 스트레스, 사회적 박탈이 잔류 상태 형성에 기여. |
| 3. 유전학 | 조현병 공통 유전 소인; 반복 재발과 잔류형으로의 진행이 높은 유전적 부하 및 음성 증상 관련 유전자(DTNBP1, NRG1)와 연관될 가능성. |
| 4. 일반 역학 | 조현병의 약 30~50%가 장기 경과에서 잔류형 양상으로 이행; 만성 입원 환자의 상당 비율이 잔류형; 현대 조기 개입으로 잔류형 진행 비율 감소 추세. |
| 5. 발생기전 | 전전두엽 도파민 저하와 GABA 인터뉴런 손상의 누적; 반복 재발에 의한 회백질·시냅스 손상; 만성 약물 치료와 사회적 박탈의 상호작용. |
| 6. 증상 | 음성 증상 주도(감정 둔마, 무욕증, 사회적 위축, 무언어증); 경미한 양성 증상 잔류(흐릿한 망상적 사고, 드문 환청); 인지 결함 누적. |
| 7. 징후 | 표정 소실, 자기 관리 불량, 대화 단절, 목적 없는 행동; SANS 점수 높음; 기저 인지 기능 저하(MCCB 전반적 저하); 기이한 행동 또는 언어 간헐적 관찰. |
| 8. 선별 검사 방법 | SANS, NSA-16으로 음성 증상 정기 평가; MCCB 연 1회 인지 평가; 잔류 양성 증상 확인(PANSS); 신체 합병증(대사증후군) 정기 검사. |
| 9. 진단법 | ICD-10 F20.5: 과거 조현병 삽화 이후 음성 증상 지속, 양성 증상 소실 또는 최소화, 최소 1년 이상 지속; 우울증, 약물 부작용, 신체 질환과의 감별. |
| 10. 치료법 | 클로자핀이 음성 증상 및 인지 기능에 상대적으로 우수; 인지재활, 사회기술 훈련; 행동 활성화; 신체 건강 관리(대사증후군, 심혈관 위험); ACT 팀 지원. |
| 11. 예후 | 음성 증상과 인지 결함은 치료 반응 제한; 기능적 결과 불량; 그러나 일부 환자에서 구조화된 지지 환경과 재활로 기능 안정화 가능. |
| 12. 예방법 | 조기 강력 치료로 잔류형으로의 진행 최소화; 재발 예방 유지 요법; 사회적 기능 유지 프로그램; 항정신병 약물 장기 순응도 관리. |
| 13. 참고문헌 | Galderisi S, Mucci A, Buchanan RW, Arango C. Negative symptoms of schizophrenia. Lancet Psychiatry. 2018 … 외 9개 논문 |
잔류조현병의 역사는 조현병의 장기 경과에 대한 임상적 관찰에서 시작된다. 에밀 크레펠린(Emil Kraepelin)은 조발성 치매(Dementia praecox)가 궁극적으로 정신적 황폐화(Verblödung, dementia)로 진행한다고 보았다. 그는 치유 또는 완전한 회복이 드물고, 대부분 만성적 기능 저하가 남는다고 기술하였다. 이 개념이 잔류 상태에 대한 임상적 인식의 기원이다.
오이겐 블로일러(Eugen Bleuler)는 1911년 조현병 중 만성 단계에서 양성 증상이 소실되고 음성 증상(감정 둔마, 무욕증, 자폐적 철수)이 지배적인 '잔류 상태(Residualzustand)'를 기술하였다. 블로일러는 이 상태를 조현병의 자연 경과 중 하나로 보았으며, 약물 치료 이전 시대에도 일부 환자가 만성 음성 증상 상태로 안정화된다는 점을 관찰하였다. 독일어 'Restzustand(남은 상태)'는 크레펠린과 블로일러 시대의 만성 황폐화를 의미하는 개념으로, 이후 '잔류 상태(residual state)'라는 영어 표현으로 정착되었다.
DSM-III(1980)에서 잔류형(Residual type)이 공식 아형으로 포함되었다. DSM-III의 잔류형 기준은 이전 조현병 삽화 병력이 있고, 현재 두드러진 양성 증상은 없으나 기능 저하와 경미한 음성 증상이 지속되는 경우였다. DSM-IV(1994)도 동일 맥락에서 잔류형을 유지하였다. ICD-10(1992)은 F20.5로 잔류형 조현병을 분류하였다.
2013년 DSM-5에서 모든 조현병 아형이 폐지됨과 함께 잔류형도 공식 범주에서 제외되었다. DSM-5는 음성 증상, 인지 기능, 사회 기능을 별도의 차원 평가 지표로 포함하여 잔류형의 임상 특성을 대체하도록 하였다. ICD-10과 ICD-11은 잔류형 코드를 유지하며, 한국 임상에서 F20.5가 계속 사용된다.
현대 조현병 연구에서 '음성 증상(negative symptoms)'과 '인지 결함(cognitive impairment)'이 조현병의 독립적 증상 차원으로 연구되면서, 잔류형의 핵심 임상 특성인 음성 증상과 기능 저하에 대한 이해가 깊어졌다. 동시에 항정신병 약물의 발전과 조기 개입 프로그램의 확산으로 심각한 잔류 상태로의 진행을 예방하는 방향으로 임상 패러다임이 이동하고 있다.
잔류조현병의 원인은 조현병의 장기 경과에서 형성되는 복합적 과정이며, 단일 원인보다 여러 요인의 누적적 영향으로 이해된다.
반복 재발과 신경생물학적 손상 누적: 조현병의 급성 삽화 반복이 신경생물학적 손상을 누적시킨다는 '발달성 황폐화(neurotoxic hypothesis)' 모델이 제시된다. 반복 삽화마다 회백질 용적 감소, 특히 전전두엽과 측두엽에서의 피질 두께 감소가 관찰된다. 이 누적 손상이 음성 증상과 인지 결함의 만성화로 이어진다는 근거가 있으나, 항정신병 약물 자체가 회백질 용적에 미치는 영향과의 구별이 연구 과제이다.
불충분한 치료와 장기 순응 불량: 적절한 초발 치료를 받지 못하거나 유지 약물요법에 대한 순응이 불량한 환자에서 잔류형으로의 진행이 더 빠르고 심각하다. 치료 공백(treatment gap)과 DUP 연장이 잔류 상태 형성의 중요한 가능성 있는 요인이다.
사회적 박탈과 장기 입원: 과거 장기 수용 시설(asylum)에서 관찰된 '원내 증후군(institutionalism)'은 구조화되지 않은 환경, 사회적 박탈, 자율성 상실이 음성 증상 유사 상태를 유발하거나 악화시킨다는 점을 보여준다. 현대 지역사회 치료 패러다임으로의 전환이 이러한 환경적 원인을 줄이는 방향으로 작용한다.
만성 항정신병 약물의 기여: 장기 고용량 항정신병 약물 사용이 도파민 초민감성(dopamine supersensitivity)을 유발하고, 이것이 역설적으로 음성 증상과 인지 결함을 가속화할 수 있다는 가설이 있다. 이 논점은 잔류형 환자에서 약물 용량 최적화의 중요성을 강조한다.
잔류조현병의 유전학은 조현병 전반의 유전 소인과 음성 증상 특이적 유전 요인의 맥락에서 이해된다.
음성 증상 관련 유전자: DTNBP1(dysbindin), NRG1(neuregulin-1), COMT Val158Met 등 전전두엽 기능과 연관된 유전자 변이가 음성 증상 및 인지 결함과 연관된다는 연구들이 있다. 잔류형에서 두드러지는 음성 증상 부담이 이들 유전자 변이와 연관될 가능성이 있으나, 아형 특이적 대규모 연구는 부족하다.
높은 유전적 부하: 잔류형으로 진행하는 환자는 편집형보다 유전적 부하(genetic loading)가 높은 경향이 있다는 임상 관찰이 있다. 높은 다유전자 위험 점수(PRS)가 더 심각한 음성 증상과 인지 결함 및 더 불량한 장기 예후와 연관될 가능성이 연구 중이다.
세로토닌-도파민 시스템 유전자: 잔류 음성 증상에 세로토닌 5-HT2A 수용체 유전자 다형성이 기여한다는 일부 연구가 있으며, 이것이 2세대 항정신병 약물의 5-HT2A 차단 작용이 음성 증상에 부분적 효과를 보이는 이유와 연관될 수 있다.
잔류조현병은 조현병의 장기 경과에서 나타나는 만성 상태이며, 그 유병률은 조현병 환자 집단의 경과 양상에 따라 달라진다.
유병률: 장기 추적 연구에서 조현병 환자의 약 30~50%가 10~20년 후 잔류형 양상(음성 증상 주도, 양성 증상 최소화)을 보인다. 현대 조기 개입 프로그램이 확산되면서 잔류형으로의 진행 비율이 감소하는 추세이나, 여전히 상당한 비율이 만성 음성 증상을 경험한다. 정신과 입원 병상의 만성 환자 중 상당 비율이 잔류형 조현병이다.
경과 패턴: 잔류형은 특정 시점의 진단이라기보다는 조현병의 만성 경과 중 한 단계이다. 일부 환자는 여러 급성 삽화 이후 잔류 상태로 이행하며 이후 재발이 드물어지나, 일부에서는 잔류 상태와 급성 삽화가 교대하는 경과를 보인다. 항정신병 약물 지속 유지가 잔류 상태에서의 재활성화를 예방한다.
발병 연령과 경과 기간의 관계: 이른 발병(파과형)에서 잔류형으로의 진행이 빠른 경향이 있으며, 늦은 발병(편집형)에서는 잔류형 진행이 느리거나 적다. 잔류형 진단 시점은 대부분 첫 발병 후 5~20년 사이이다.
한국의 역학: 국내 정신건강복지센터 및 정신재활시설에서 잔류조현병 환자가 상당 비율을 차지하며, 이들의 지역사회 통합과 기능 유지가 정신건강 서비스의 주요 과제이다. 장기 입원 환자의 탈원화 추진에서 잔류형 환자의 지역사회 지지 체계 구축이 핵심이다. 산정특례(V161) 등록으로 치료비 경감 혜택이 제공된다.
잔류조현병의 핵심 발생기전은 전전두엽 기능 저하의 만성화와 음성 증상의 신경생물학적 고착이다.
전전두엽 도파민 만성 저하: 조현병의 만성 경과에서 전전두피질(PFC)의 도파민 D1 수용체 활성 저하와 도파민 신호 감소가 누적된다. 이 상태가 무욕증, 무언어증, 집행기능 저하의 신경생물학적 기반이 된다. 항정신병 약물의 D2 차단도 중뇌피질계 도파민 신호를 추가 억제하여 음성 증상에 기여할 수 있다.
시냅스 가소성 저하: BDNF(Brain-Derived Neurotrophic Factor) 감소가 잔류형 조현병 환자에서 보고되며, 이는 시냅스 유지와 신경 생존에 필요한 영양 인자의 감소를 의미한다. 반복 재발과 만성 스트레스가 BDNF 발현을 지속적으로 저하시켜 시냅스 가소성이 감소하고 기능 회복 능력이 제한된다.
GABA 인터뉴런 손상 누적: 전전두피질의 파르발부민(PV) 양성 GABAergic 인터뉴런 손상이 만성 경과에서 누적되어, 감마 진동 이상과 인지 처리 효율 저하가 고착된다. 이 이상은 현재 항정신병 약물로는 충분히 교정되지 않는 것으로 알려져 있다.
사회적 보상 회로 이상: 음성 증상의 핵심인 무쾌감증과 무욕증은 복측 선조체(ventral striatum)와 전전두피질의 보상 예측 및 동기 회로 이상과 연관된다. 만성 사회적 고립과 박탈이 이 회로의 기능을 더욱 저하시키는 악순환을 형성한다.
잔류조현병의 임상 증상은 음성 증상이 전면에 있고 양성 증상이 소실되거나 최소화된 상태로 특징지어진다.
음성 증상 — 핵심 특성: 잔류형에서 다섯 가지 주요 음성 증상이 지속적으로 나타난다. ① 감정 둔마(affective blunting/flattening): 표정 감소, 감정 표현 저하, 목소리 톤의 단조로움. ② 무욕증(avolition): 목표 지향 행동 개시 및 지속 능력 저하, 활동 감소. ③ 무쾌감증(anhedonia): 즐거움을 경험하는 능력 저하, 이전에 즐기던 활동에 대한 관심 소실. ④ 무언어증(alogia): 자발적 언어 감소, 짧고 단조로운 답변, 사고 내용 빈곤. ⑤ 사회적 위축(asociality): 사회적 상호작용 감소, 대인관계 관심 저하.
잔류 양성 증상: 급성기에 비해 현저히 약화된 형태로 흐릿한 망상적 사고, 드문 환청, 경미한 지각 이상이 남아 있을 수 있다. 이들은 환자에게 덜 고통스럽거나 확신의 강도가 낮아진 형태로 나타나며 일상 기능을 지배하지 않는다.
인지 결함: 작업기억, 처리속도, 집행기능, 언어 학습 및 기억, 사회인지 모두에서 현저한 저하가 확인된다. 인지 결함은 기능 회복의 가장 중요한 예측 인자로, 치료에 반응이 가장 제한적인 증상군이다.
자기 관리 저하: 개인 위생, 의복 관리, 식사 준비, 약물 복용 관리 등 일상 기능 전반이 저하된다. 구조화된 환경(낮병원, 재활 시설)에서 지지를 받을 때 이들 기능이 부분적으로 유지될 수 있다.
잔류조현병의 임상 징후는 정신상태 검사에서 음성 증상이 지배적으로 관찰되며, 양성 증상이 소실되거나 미미한 것이 특징이다.
외모 및 행동: 자기 관리가 불량하거나 지속적 지지가 필요하다. 표정이 감소하거나 거의 없으며, 눈 맞춤이 저하된다. 자발적 움직임이 감소하고 수동적·위축된 자세가 관찰된다. 목적 없는 반복 행동이나 기이한 몸짓이 간헐적으로 나타날 수 있다.
언어 및 사고: 자발적 언어가 현저히 감소하며, 질문에 최소한의 단어로 대답한다. 사고 내용이 빈곤하여 관심사나 계획이 없는 것처럼 보인다. 면담자가 대화를 주도해야 하며, 환자는 수동적으로 짧은 반응만 보인다. 경미한 망상적 사고가 논리적 확신 없이 막연하게 남아 있을 수 있다.
SANS 평가: Scale for the Assessment of Negative Symptoms(SANS) 또는 Brief Negative Symptom Scale(BNSS), NSA-16(Negative Symptom Assessment-16)이 음성 증상 정량화에 사용된다. SANS 총점 및 5개 하위 영역(감정 둔마, 무언어증, 무욕증-무쾌감증, 무쾌감증-사회적 위축, 주의력 장애)의 프로파일이 진단 및 치료 반응 평가에 활용된다.
신체 징후 — 대사 합병증: 장기 항정신병 약물 사용, 활동 저하, 식이 관리 불량으로 인해 복부 비만, 고혈당, 이상지혈증, 고혈압 등 대사 증후군 징후가 흔히 관찰된다. 정기적인 신체 검진과 대사 파라미터 모니터링이 필수적이다.
잔류조현병 환자의 관리에서 음성 증상, 인지 기능, 신체 건강의 체계적 모니터링이 핵심이다.
음성 증상 정기 평가: SANS 또는 BNSS를 이용한 음성 증상 정기 평가(최소 3~6개월 간격)가 권고된다. 음성 증상의 변화는 치료 반응 지표이자 재활 효과 평가의 기준이 된다. 우울 증상(CDSS)과 아카티지아(BARS)를 동시에 평가하여 이차적 음성 증상을 감별한다.
인지 기능 연 1회 평가: MCCB(MATRICS Consensus Cognitive Battery)를 이용한 연 1회 인지 기능 평가가 권장된다. 인지 기능은 직업 재활 및 독립 생활 가능성 예측에 중요하며, 인지재활 프로그램의 목표 설정에 활용된다.
신체 건강 정기 검사: 혈당, 지질 프로파일, 혈압, 체중, 허리둘레를 최소 연 1회 측정한다. 흡연율이 높은 조현병 환자에서 흡연 관련 심혈관·폐 질환 위험도 평가한다. 항정신병 약물 용량 최적화를 위한 정기적 재평가도 포함한다.
잔류 양성 증상 확인: PANSS 양성 소척도로 잔류 양성 증상을 정기 평가하여 재활성화 조기 신호를 포착한다. 잔류 양성 증상이 증가하면 스트레스, 물질 사용, 약물 순응 저하 등 재활성화 요인을 평가한다.
잔류조현병의 진단은 과거 조현병 삽화 이후 만성 음성 증상 상태를 확인하고, 다양한 감별 진단을 배제하는 과정이다.
ICD-10 F20.5 진단 기준: ① 과거에 ICD-10 조현병(F20.0~F20.4 또는 F20.6~F20.9)의 기준을 충족한 삽화가 있어야 한다. ② 현재는 두드러진 양성 증상(망상, 환청, 사고 혼란)이 없거나 최소화되어 있다. ③ 다음 음성 증상 중 두 가지 이상이 1년 이상 지속된다: 정신운동 저하, 활동 저하, 감정 둔마, 빈약한 언어, 비언어적 의사소통 저하, 자기 관리 저하, 사회적 수행 저하. ④ 이 증상들이 우울 삽화, 신체 질환, 제도적 환경, 항정신병 약물 부작용만으로 설명되지 않는다.
감별 진단: ① 우울증(이차적 음성 증상): CDSS로 우울 증상 평가; 주관적 슬픔, 죄책감, 자살 사고가 있으면 우울이 음성 증상보다 전면에 있을 가능성. ② 항정신병 약물 유발 증상: 진정, EPS, 아카티지아에 의한 무동증이 음성 증상과 유사; 약물 감량 또는 변경으로 회복되면 이차적 원인. ③ 단순형 조현병(F20.6): 과거 명확한 급성 삽화 없이 서서히 음성 증상만으로 진행된 경우. ④ 기질성 원인: 헌팅턴병, 전두측두 치매, 파킨슨병 등 신경퇴행성 질환에 의한 무욕증·음성 증상 유사 상태를 뇌 MRI, 신경심리 검사로 배제.
잔류조현병의 치료는 항정신병 약물 최적화, 음성 증상 및 인지 기능 개선을 위한 비약물 치료, 신체 건강 관리의 통합적 접근이 핵심이다.
항정신병 약물 최적화: 잔류 양성 증상이 최소화된 상태에서 항정신병 약물 용량을 최소 유효 용량으로 조정한다. 과용량 항정신병 약물이 이차적 음성 증상을 유발할 수 있으므로, 신중한 감량을 고려한다. 클로자핀은 음성 증상과 인지 기능에 상대적으로 가장 우수한 효과를 보이며, 치료저항성 잔류형 조현병의 선택지이다. 아리피프라졸은 D2 부분 효현제로 이차적 음성 증상(약물 과잉 차단에 의한)을 개선하는 효과가 있다.
인지재활: CRT(Cognitive Remediation Therapy), CET(Cognitive Enhancement Therapy), 컴퓨터 기반 인지 훈련이 음성 증상 동반 인지 결함 개선에 사용된다. 사회인지(SCIT, Social Cognition and Interaction Training) 훈련이 사회적 기능 회복에 보조적 역할을 한다. 인지재활은 기능 재활 프로그램과 병행할 때 효과가 극대화된다.
사회기술 훈련 및 재활: 일상생활 기술 훈련, 직업 전 훈련, 지원 고용이 기능 회복의 핵심이다. 낮병원, 정신재활시설의 구조화된 활동 프로그램이 무욕증과 사회적 위축 예방에 필수적이다. 행동 활성화(Behavioral Activation) 기법으로 활동 증가와 긍정 강화를 촉진한다.
신체 건강 관리: 대사 증후군 모니터링과 치료, 금연 지원, 규칙적 신체 운동 프로그램이 포함된다. 규칙적 운동(특히 유산소 운동)이 음성 증상과 인지 기능에 긍정적 영향을 미친다는 근거가 증가하고 있다.
잔류조현병의 예후는 전반적으로 불량하나, 구조화된 지지 환경과 적극적 재활로 기능 안정화가 가능하다.
음성 증상과 인지 결함의 치료 반응: 현재 가용한 항정신병 약물로는 음성 증상과 인지 결함에 대한 효과가 제한적이다. 클로자핀이 가장 광범위한 효과를 보이나, 완전한 음성 증상 관해는 드물다. 비약물 치료(인지재활, 사회기술 훈련, 운동)의 보조적 효과가 증가하고 있으나 효과 크기는 중간 수준이다.
기능적 결과: 독립 생활 유지가 어려운 경우가 많으며, 지속적인 지지와 보조가 필요하다. 직업 유지는 지원 고용 등 구조화된 환경에서만 가능한 경우가 많다. 가족 지지 환경이 좋고 재활 참여가 적극적인 환자에서 기능 안정화와 삶의 질 개선이 가능하다.
재활성화 위험: 잔류 상태에서도 스트레스, 약물 중단, 물질 사용 등의 촉발 요인으로 급성 양성 증상이 재활성화될 수 있다. 유지 항정신병 약물(LAI 권장)이 재활성화를 예방하는 핵심 전략이다.
신체 건강과 수명: 잔류형 조현병 환자는 자기 관리 저하, 정신과 약물의 대사 부작용, 흡연, 운동 부족으로 인해 대사 증후군, 심혈관 질환, 당뇨 위험이 높다. 적극적인 신체 건강 관리가 수명 단축을 예방하는 핵심이다.
잔류조현병으로의 진행을 예방하는 것이 조현병 관리에서 가장 중요한 장기 목표이다.
조기 강력 치료로 잔류형 진행 최소화: 초발 정신증에서 DUP를 단축하고 충분한 급성기 치료로 완전 관해를 달성하는 것이 잔류형으로의 진행을 줄이는 가장 효과적인 방법이다. 초발 조기 개입 프로그램(EIP)이 장기 결과를 개선하는 근거가 축적되고 있다.
재발 예방 유지 요법: 반복 재발이 잔류형으로의 진행을 가속화하므로, 유지 항정신병 약물 요법이 핵심적이다. LAI(장기지속형 주사제)는 순응도를 높이고 재발을 예방하는 가장 효과적인 방법 중 하나이다.
사회적 기능 유지 프로그램: 학업, 직업, 대인관계 등 사회 기능의 조기 재활이 잔류형 진행을 늦출 수 있다. 낮병원, 지원 고용, 교육 지원 등의 구조화된 프로그램을 일찍 시작하는 것이 중요하다.
신체 건강 및 생활 습관 관리: 규칙적인 신체 운동, 건강한 식이, 금연, 음주 절제가 뇌 건강을 유지하고 인지 기능 저하를 늦추는 데 기여한다. 장기 항정신병 약물 사용 환자에서 대사 합병증 예방 전략을 조기에 적용한다.
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