| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: A81.2 (진행성 다초점 백질뇌병증) | 산정특례: V282 (중증난치질환, 등록 후 5년 본인부담 10%) |
| B. 동의어 | 다초점백질뇌병증 NOS, PML, JC 바이러스 뇌염, 진행성다초점백질뇌증 |
| C. 성인기 발현 | 성인기에 최초로 발현할 가능성 매우 높음 — PML은 거의 전적으로 면역저하 성인에서 발생하며, HIV/AIDS, 혈액악성종양, 나탈리주맙·오파투무맙 등 면역억제제 사용 성인에서 주된 발병 집단임. |
| 1. 역사 | 1958년 Åström·Mancall·Richardson 첫 기술 → 1965년 Zu Rhein, 바이러스 핵캡시드 발견 → 1971년 JC 바이러스 분리 → 1984년 AIDS 환자 급증 → 2005년 나탈리주맙 관련 PML 보고. |
| 2. 원인 | JC 폴리오마바이러스(John Cunningham virus, JCPyV)의 재활성화. 건강 성인의 50~70%가 잠복 보유. 세포 면역 저하(CD4 T세포 감소, 면역억제제) 시 바이러스 재활성화 및 뇌 침범. |
| 3. 유전학 | 숙주 유전적 감수성: HLA-A*02:01이 JCPyV 면역 통제와 연관. 바이러스 측: JCPyV 조절 영역(NCCR) 재조합이 신경향성 획득의 핵심. 단일 유전자 질환 아님. |
| 4. 일반 역학 | ART 이전 AIDS 환자의 약 5%에서 발생. ART 보급 후 HIV/AIDS에서 발생률 80% 감소. 나탈리주맙 치료 다발성경화증 환자에서 0.1~0.7/1,000인년. 혈액암(림프종·백혈병) 및 기타 면역억제제에서도 발생. |
| 5. 발생기전 | JCPyV 초감염 후 신장·편도선에 잠복 → 면역 저하 시 바이러스 NCCR 재조합으로 신경향성 변이체 출현 → 뇌내 희소돌기아교세포(oligodendrocyte) 감염·용해 → 수초 탈락 → 다초점 백질 병변. |
| 6. 증상 | 아급성 진행성 국소 신경학적 결손: 편측 마비, 시야 결손, 언어 장애, 소뇌 실조, 인지 기능 저하. 발열·두통 드묾. 소뇌형, 반구형, 뇌간형 등 병변 위치에 따라 다양. |
| 7. 징후 | MRI: T2/FLAIR 고신호 다초점 백질 병변(조영 증강 없거나 경미). CSF: JCPyV DNA PCR 양성(특이도 >95%, 민감도 70~90%). 뇌 생검: 희소돌기아교세포 내 바이러스 봉입체, 수초 탈락 3요소(demyelination triad). |
| 8. 선별 검사 방법 | 나탈리주맙 투여 전·후 항JCPyV 항체(STRATIFY JCV 검사) 정기 선별. 항체 양성·고역가 환자에서 위험 계층화 후 MRI 모니터링. HIV 환자 CD4 수 추적도 간접 선별 역할. |
| 9. 진단법 | 진단 기준: 특징적 MRI + CSF JCPyV PCR 양성(확진). CSF PCR 음성·임상 의심 지속 시 뇌 생검(면역조직화학·전자현미경·PCR). 면역재구성 염증증후군(IRIS)과의 감별이 중요. |
| 10. 치료법 | 근치 항바이러스제 없음. 핵심 치료: 면역 회복(HIV 환자 ART 시작/최적화, 나탈리주맙 중단 후 혈장분리반출, 면역억제제 감량). IRIS 조절에 단기 코르티코스테로이드. 지지 치료. |
| 11. 예후 | HIV 관련 PML: ART 시대 1년 생존율 약 50~60%, 일부 ART 후 안정화. 나탈리주맙 관련 PML: 1년 사망률 약 20%, 생존자 70%에서 중등도~중증 장애. 면역 재구성이 가장 중요한 예후 인자. |
| 12. 예방법 | HIV 환자: CD4 수 200/μL 이상 유지(ART). 나탈리주맙: 항JCPyV 항체 지수 정기 측정, 고위험군에서 치료 전환 고려. 모든 면역억제 환자에서 PML 조기 인식 교육. |
| 13. 참고문헌 | Cortese I, Reich DS, Nath A. Progressive Multifocal Leukoencephalopathy and the Spectrum of JC Virus-Related Disease. Nat Rev Neurol. 2021 … 외 9개 논문 |
진행성 다초점 백질뇌병증(PML)은 1958년 미국의 신경학자 칼 오베 åström(Karl-Olov Åström), 마리안 맨컬(Marian Mancall), 리처드슨(Edward Richardson)이 백혈병이나 호지킨 림프종을 앓고 있던 환자 3명에서 특이한 다초점 백질 탈수초 병변을 보고하면서 처음 기술되었다. 이들은 이 질환이 이전에 알려지지 않은 새로운 신경계 질환임을 지적하고, 병리학적 소견에 기반하여 'progressive multifocal leukoencephalopathy'라는 명칭을 제안하였다.
바이러스 병인론의 단서는 1965년 주 라인(Gabriele Zu Rhein)이 PML 병변에서 전자현미경으로 유두종바이러스와 유사한 바이러스 입자(직경 28~33 nm의 정이십면체 핵캡시드)를 발견하면서 처음 제시되었다. 이후 1971년 매지(Padgett) 등이 PML 환자의 뇌 조직에서 바이러스를 인간 태아 신경아교세포 배양계에서 성공적으로 분리·배양하는 데 성공하였으며, 바이러스를 제공한 환자의 이니셜을 따라 JC 바이러스(JCPyV, John Cunningham polyomavirus)로 명명하였다. JC 바이러스는 폴리오마바이러스과(Polyomaviridae)에 속하는 이중가닥 DNA 바이러스로 확인되었다.
PML은 1980년대 AIDS 유행 이전까지는 혈액 악성종양 환자에서 간헐적으로 보고되는 극희귀 질환이었다. 그러나 HIV/AIDS 환자 수가 폭발적으로 증가한 1980~90년대에 PML도 AIDS 지표 질환 중 하나로 자리 잡으며 급증하였다. ART 도입 이전(1996년 이전) AIDS 환자에서 PML 유병률은 약 5%였으며, 이는 PML 연구의 폭발적 증가로 이어졌다. 1996년 고효과 항레트로바이러스 치료(HAART)의 도입으로 AIDS 환자에서 PML 발생률이 약 80% 감소하였으나, 면역재구성 염증증후군(IRIS)이라는 새로운 합병증이 등장하였다.
2005~2006년에는 다발성경화증 치료제인 나탈리주맙(natalizumab, Tysabri)을 사용한 환자에서 PML이 발생한 사례들이 보고되어 큰 충격을 주었고, 이후 여러 생물학적 면역억제제(오파투무맙, 오크렐리주맙, 리툭시맙 등)와 관련된 PML이 추가로 보고되면서 PML의 임상적 중요성이 재조명되었다. 나탈리주맙 관련 PML은 JCPyV 항체 측정을 통한 위험 계층화 전략 개발로 이어졌다.
PML의 원인 병원체는 JC 폴리오마바이러스(JCPyV)이다. JCPyV는 이중가닥 원형 DNA 바이러스로 게놈 크기는 약 5.1 kb이며, 조절 영역(NCCR, Non-Coding Control Region), 초기 영역(LTAg, STAg, T'Ag 등 코딩), 후기 영역(VP1, VP2, VP3, agnoprotein 코딩)으로 구성된다.
일반 성인 인구에서 JCPyV에 대한 혈청 항체 양성률은 50~70%로, 소아기에 무증상 또는 경미한 상기도 감염의 형태로 초감염이 이루어지는 것으로 추정된다. 초감염 후 바이러스는 신장 세뇨관 세포와 편도선 B 림프구에 잠복한다. 소변에서 JCPyV DNA가 건강인의 약 20~40%에서 검출되는데, 이는 잠복 감염 상태에서 바이러스가 신장에서 간헐적으로 복제·분비됨을 의미한다.
PML은 잠복 감염 상태에서 세포 매개 면역이 심각하게 저하될 때 JCPyV가 재활성화하여 발생한다. 재활성화된 바이러스가 혈류를 통해 중추신경계로 도달하거나, JCPyV에 감염된 B 림프구가 뇌로 이동하여 바이러스를 전달하는 것으로 여겨진다. 뇌 내에서 JCPyV는 주로 희소돌기아교세포(oligodendrocyte)와 성상세포(astrocyte)에 감염하며, 희소돌기아교세포가 선택적으로 파괴되어 수초 탈락이 일어난다.
PML의 주요 선행 조건은 다음과 같다: ① HIV/AIDS(CD4+ T세포 <200/μL), ② 혈액 악성종양(비호지킨 림프종, CLL, 다발성 골수종, 백혈병), ③ 고형 장기 이식 후 면역억제제 투여, ④ 나탈리주맙(다발성경화증 치료제) — 뇌 내 T세포 이동을 차단하여 JCPyV 면역 감시를 약화, ⑤ 기타 생물학적 제제(리툭시맙, 오파투무맙, 오크렐리주맙, 베돌리주맙 등), ⑥ 자가면역 질환에 대한 장기 면역억제 치료.
PML은 단일 유전자 이상으로 발생하는 유전 질환이 아니다. 그러나 숙주의 유전적 배경이 JCPyV에 대한 면역 통제와 PML 감수성에 영향을 미친다는 연구들이 있다. 가장 주목할 만한 연구는 HLA(인간 백혈구 항원) 유형과 JCPyV 특이 CD8+ T세포 반응의 연관성이다. HLA-A*02:01 대립유전자는 JCPyV VP1 단백질 펩타이드에 대한 강력한 세포독성 T세포 반응과 연관되며, 이 유전자형을 가진 개체에서 JCPyV 통제가 더 효율적으로 이루어진다는 연구가 있다.
반면, 특정 HLA 유형이 없는 개체에서 JCPyV에 대한 세포 면역 반응이 취약하여 PML 위험이 높아질 수 있다. 또한 면역 반응 관련 유전자(예: CD4+ T세포의 활성화와 관련된 공동자극 분자, 사이토카인 수용체 유전자 다형성)가 JCPyV 통제에 영향을 미친다는 보고가 있다.
바이러스 유전학 측면에서는 JCPyV의 NCCR(조절 영역) 재조합이 PML 발병의 핵심 바이러스 인자로 알려져 있다. 잠복 감염 상태의 아키형(archetype) JCPyV는 단순 구조의 NCCR을 가지나, 면역저하 상태에서 재활성화될 때 NCCR이 결실, 삽입, 재배열을 통해 재조합형(rearranged form)으로 변환된다. 이 재조합형 JCPyV는 신경세포 특이 전사 인자(예: NF-1X, YB-1)에 의해 뇌 내에서 더 효율적으로 복제하는 신경향성(neurotropism)을 획득한다. 반대로 신장과 소변에서는 아키형이 주로 검출되어, 소변 내 JCPyV 검출과 뇌 내 재조합형 JCPyV 복제 사이에 명확한 구분이 있다.
PML의 발생률은 기저 면역저하 상태의 종류와 정도에 따라 크게 다르다. ART 이전 시대(1996년 이전) AIDS 환자에서 PML 유병률은 약 4~5%로, AIDS 지표 질환 중 세 번째로 흔한 기회 감염성 신경계 질환이었다. ART 보급 이후 HIV 관련 PML 발생률은 약 80% 감소하였으나, 완전히 근절되지는 않았다. 현재 HIV/AIDS 환자에서 PML 발생률은 ART 비순응, 늦은 진단, 치료 저항 HIV 등의 경우 여전히 의미 있는 수준이다.
나탈리주맙 관련 PML의 발생률은 투약 기간, 이전 면역억제제 사용력, 항JCPyV 항체 역가(지수 ≥0.9)에 따라 크게 달라진다. 항체 음성 환자에서는 PML 위험이 1/10,000 미만이나, 항체 양성·고역가(지수 ≥1.5)·이전 면역억제제 사용·나탈리주맙 투여 24개월 초과 시 위험이 1/50까지 증가한다. 혈액 악성종양 관련 PML(비호지킨 림프종, CLL)에서는 발생률이 0.07~0.45%로 추정된다.
한국에서 PML은 HIV/AIDS 급증 이전에는 매우 드물었으나, 2000년대 이후 HIV 감염자 증가와 생물학적 제제 사용 확대로 증례 보고가 이어지고 있다. 한국 HIV/AIDS 코호트 자료에서 PML은 AIDS 지표 질환 중 약 1~3% 비중을 차지하는 것으로 보고되며, ART 시대에 크게 감소하는 추세이다. 나탈리주맙은 다발성경화증 치료제로 국내 사용이 늘면서 관련 PML 발생 감시가 중요해지고 있다.
PML의 발생기전은 JCPyV의 잠복 감염, 재활성화, 신경 침범의 단계적 과정으로 설명된다. JCPyV 초감염은 소아기에 무증상으로 이루어지며, 바이러스는 신장 세뇨관 세포와 편도선 B 림프구에 아키형(archetype) 형태로 잠복한다. 이 시기에 CD4+ 및 CD8+ T세포가 JCPyV 항원에 특이적으로 반응하여 바이러스 복제를 억제 수준으로 유지한다.
면역저하 상태에서 JCPyV 특이 T세포 반응이 소실되면, 신장에서 바이러스 복제가 증가하고 소변 내 JCPyV 배출이 늘어난다. 동시에 JCPyV가 B 림프구를 통해 혈류로 유입되거나, 혈류를 통해 뇌로 직접 전달된다. 뇌 내에서 바이러스는 NCCR 재조합을 통해 신경향성을 획득하고, 주로 희소돌기아교세포에 감염하여 용해성 감염(lytic infection)을 일으킨다. 희소돌기아교세포는 중추신경계 백질의 수초(myelin)를 생성·유지하는 세포이므로, 이 세포의 대량 파괴는 다초점 수초 탈락(demyelination)을 초래한다.
나탈리주맙은 α4-인테그린을 차단하여 T 림프구의 혈-뇌장벽 통과를 억제하는 기전으로 다발성경화증을 치료하지만, 동시에 JCPyV에 대한 뇌 내 면역 감시를 약화시켜 PML 위험을 증가시킨다. 나탈리주맙 관련 PML 환자에서 뇌 내 JCPyV 특이 T세포가 고갈되어 있음이 확인된다.
면역재구성 염증증후군(IRIS, Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome): HIV 환자에서 ART 시작 또는 나탈리주맙 중단 후 면역이 급격히 회복될 때, 뇌 내 JCPyV에 대한 과도한 염증 반응이 일어나 PML 병변이 일시적으로 악화되는 현상이다. PML-IRIS는 조영 증강이 나타나고 뇌부종이 생기며 임상적으로 갑자기 악화되는 양상을 보이며, 코르티코스테로이드 투여가 필요하다.
PML의 임상 증상은 다초점 백질 병변의 위치에 따라 다양하게 나타난다. 공통적으로 아급성(수주~수개월)으로 진행하는 국소 신경학적 결손이 특징이며, 발열, 두통, 경부 강직 등 감염성 뇌막염의 증상은 없거나 미미하다.
운동 이상: 가장 흔한 초기 증상으로, 편측 상하지 위약(hemiparesis), 반신불수가 나타난다. 병변이 내포(internal capsule)나 피질척수로를 침범할 때 두드러진다.
시야 결손 및 시각 이상: 동측 반맹(homonymous hemianopia)이 후두엽 백질 침범 시 발생하며, 복시, 피질 시각 장애도 나타날 수 있다.
언어 장애: 좌측 반구 침범 시 실어증(aphasia), 구음 장애(dysarthria)가 발생한다.
소뇌 증상: 소뇌 또는 소뇌 백질 침범 시 실조증(ataxia), 구음 장애, 안진이 나타나며, 독립적 보행 불능으로 이어진다.
인지 기능 장애: 전두엽 백질 침범 시 집중력 저하, 기억력 장애, 실행 기능 저하가 진행하며, 광범위 침범 시 치매 수준의 인지 저하로 악화된다.
간질 발작: 피질 인접 병변에서 발생할 수 있으며, PML 환자의 약 20~25%에서 보고된다.
뇌간 증상: 드물게 뇌신경 마비, 연하 곤란, 호흡 이상이 발생한다. 증상은 보통 수주에서 수개월에 걸쳐 지속 악화되며, 치료 없이는 결국 식물 상태나 사망에 이른다.
MRI 소견: PML의 영상 진단에서 가장 중요한 검사이다. 특징적 소견은 피질하·심부 백질의 T2/FLAIR 고신호 병변으로, U자형 섬유(subcortical U-fiber)를 침범하는 피질하 병변이 특징적이다. 병변은 다초점성이며 비대칭적이고, 시간 경과에 따라 병변이 증가·융합하는 경향이 있다. 초기에는 조영 증강이 없거나 경미하나(면역저하 상태에서 염증 반응이 약하기 때문), PML-IRIS 시에는 조영 증강이 뚜렷해진다. 확산강조영상(DWI)에서 병변 가장자리에 확산 제한이 관찰되는 것이 활동성 PML의 특징이다.
CSF 검사: JCPyV DNA PCR이 핵심 진단 검사로, 민감도 70~90%, 특이도 >95%이다. PCR 음성이더라도 임상·영상 소견이 전형적이면 PML을 배제할 수 없으며, 면역재구성 후 바이러스 부하가 감소하면 PCR이 음성으로 전환될 수 있다. CSF 세포 수, 단백, 포도당은 대개 정상이거나 경미한 이상만 보인다.
뇌 생검: CSF PCR 음성, 영상 비전형적, 진단 불확실 시 고려한다. 조직학적 3요소(demyelination triad): ① 수초 탈락, ② 비정형 비대 성상세포(enlarged bizarre astrocyte), ③ 희소돌기아교세포 내 바이러스 봉입체(핵 내 유리 또는 결정 형태). 면역조직화학으로 JCPyV VP1 단백질을 검출하거나 PCR로 바이러스 DNA를 확인한다.
항JCPyV 항체: 혈청 항JCPyV IgG(STRATIFY JCV) 검사는 나탈리주맙 관련 PML 위험 계층화에 사용되며, 역가 지수가 높을수록(≥1.5) 위험이 크게 증가한다.
일반 인구 대상 PML 선별 검사는 시행되지 않는다. PML 위험 집단에서의 위험 계층화 및 모니터링이 실질적 선별 역할을 한다.
나탈리주맙 사용 환자: 치료 시작 전 항JCPyV IgG 항체(STRATIFY JCV 검사)를 시행하고, 이후 6개월 간격으로 재측정한다. 항체 음성 환자에서는 PML 위험이 매우 낮으나 항체 전환(seroconversion) 가능성을 모니터링해야 한다. 항체 양성·고역가(지수 ≥1.5) 환자에서는 24개월 이상 투여 시 위험이 급증하므로, 치료 지속 여부를 신중히 재평가한다. 위험 계층화를 통해 고위험 환자는 3~6개월 간격 뇌 MRI를 시행하여 무증상 PML 조기 발견을 목표로 한다.
HIV/AIDS 환자: CD4+ T세포 수 정기 추적이 핵심이다. CD4 <200/μL에서 PML 위험이 크게 증가하므로, ART 순응도 유지와 바이러스 억제가 최선의 예방이다. 불명확한 신경학적 증상 발생 시 즉각적 신경 영상(MRI) 및 CSF JCPyV PCR 시행을 적극 고려한다.
리툭시맙·오크렐리주맙 등 기타 생물학적 제제 사용 환자: PML 위험 모니터링을 위한 표준화된 선별 지침은 아직 없으나, 신경학적 이상 발생 시 즉각 MRI 및 CSF 검사를 시행해야 한다는 점에서 임상적 경각심이 핵심 선별 전략이다.
PML의 진단은 임상 소견, 뇌 MRI, CSF JCPyV PCR의 조합으로 이루어지며, 필요 시 뇌 생검으로 확진한다.
진단 기준(AAN 권고 기준): ① 면역저하 상태에서 발생한 아급성 진행성 다초점 신경학적 결손, ② 특징적 뇌 MRI 소견(비조영 증강 T2 고신호 백질 병변, U-fiber 침범), ③ CSF JCPyV PCR 양성 — 세 가지 모두 충족 시 임상적 확진이 가능하다. 뇌 생검은 CSF PCR 음성이나 임상·영상 의심이 높을 때, 또는 다른 진단 가능성을 배제해야 할 때 고려한다.
감별 진단에서 중요한 것은 다발성경화증, 뇌 림프종, HIV 뇌병증, CMV 뇌염, 톡소플라스마 뇌증이다. 다발성경화증과의 감별에서 MRI 소견 차이(MS에서는 병변이 더 소형이고 수직 배열, 조영 증강 빈번)가 도움이 된다. 뇌 MRI에서 PML 병변은 조영 증강이 없거나 경미하다는 점, 뇌 림프종은 단일 또는 수 개의 병변으로 반지 조영 증강을 보이는 점이 구별에 도움이 된다.
PML-IRIS 진단: ART 시작이나 나탈리주맙 중단 후 PML 병변이 MRI에서 조영 증강을 보이며 악화되고, CSF 염증 세포 증가가 나타나며 임상적으로 악화되는 경우 PML-IRIS를 고려한다. PML-IRIS는 면역 회복이 진행 중임을 의미하지만, 단기적으로 임상 악화를 초래할 수 있다.
PML에 대한 확립된 특이 항바이러스 치료제는 현재 없다. 치료의 핵심은 면역 회복(immune restoration)이다.
HIV 관련 PML: ART를 시작하지 않은 환자에서는 즉시 ART를 시작하고, 이미 ART 중인 환자에서는 바이러스 억제를 최적화한다. ART에 의한 CD4 T세포 회복이 JCPyV 면역 통제를 복원하는 가장 효과적인 치료이다. ART 시작 후 수 주 내에 PML-IRIS가 발생할 수 있으므로 면밀한 모니터링이 필요하다.
나탈리주맙 관련 PML: 나탈리주맙을 즉시 중단하고, 나탈리주맙의 빠른 제거를 위해 혈장분리반출술(plasmapheresis, PLEX)을 시행하여 α4-인테그린 차단을 신속히 해제한다. 이를 통해 CD4 T세포의 뇌 내 재유입을 유도한다. 혈장분리반출술 후 PML-IRIS가 빈번하게(약 70%) 발생하므로, 임상 악화 모니터링과 필요 시 코르티코스테로이드(메틸프레드니솔론) 투여를 준비한다.
기타 면역억제 관련 PML: 기저 질환이 허용하는 범위 내에서 면역억제제를 감량하거나 중단한다. 고형 장기 이식 환자에서는 이식 거부와 PML 사이의 균형이 필요하다.
항바이러스 제제 시도: 시도포비르(cidofovir), 아라비노사이드(cytarabine), 메플로퀸(mefloquine), 미르타자핀(mirtazapine) 등이 소규모 연구에서 시도되었으나, 임상적 유효성이 입증되지 않았다. 최근 펨브롤리주맙(pembrolizumab, PD-1 억제제) 투여 후 PML 안정화 사례들이 보고되어 면역 체크포인트 억제제가 PML-IRIS 유도를 통한 새로운 치료 옵션으로 연구 중이다.
지지 치료: 발작 조절에 항경련제, 뇌부종에 코르티코스테로이드(PML-IRIS 시), 폐렴 예방, 영양 지원, 재활 치료가 병행된다.
PML의 예후는 기저 면역저하 상태와 면역 회복 가능성에 따라 크게 달라진다. 전반적으로 예후는 불량하나, ART 도입 이후 HIV 관련 PML의 예후는 유의하게 개선되었다.
HIV 관련 PML: ART 이전 시대의 중앙 생존 기간은 진단 후 약 2~4개월에 불과하였으나, ART 이후 1년 생존율이 약 50~60%로 향상되었다. ART 시작 후 CD4 수가 회복되고 CSF JCPyV 부하가 감소하면 PML이 안정화되거나 일부 신경 기능이 회복될 수 있다. 생존자의 약 40~60%는 중등도~중증 신경학적 후유증을 가진다.
나탈리주맙 관련 PML: 1년 사망률은 약 20~25%이며, 생존자의 70~80%에서 중등도~중증 신경학적 장애가 남는다. 조기 발견(증상 전 또는 경증 단계)이 예후 향상에 중요하여, 위험 계층화 모니터링의 임상적 의미가 크다. 진단 시 병변 크기가 클수록, 소뇌 침범 시, PML-IRIS 중증도가 높을수록 예후가 나쁘다.
예후 인자: 가장 중요한 예후 인자는 면역 회복 정도로, CD4 수 회복과 JCPyV 특이 T세포 반응 회복이 PML 경과 안정화와 직결된다. 조기 진단(신경학적 결손 발생 초기)과 신속한 면역 회복 처치가 예후 개선의 핵심이다. CSF JCPyV 부하가 치료 후 감소하는 것이 좋은 반응의 지표이다.
PML에 대한 직접적인 백신이나 약물 예방법은 현재 없다. 예방의 핵심은 기저 면역저하 상태 예방 및 최소화와 고위험 환자의 위험 계층화 및 조기 발견이다.
HIV/AIDS 환자: 조기 ART 시작과 지속적인 바이러스 억제(혈장 HIV RNA <50 copies/mL)로 CD4 T세포 수를 200/μL 이상, 이상적으로는 350/μL 이상으로 유지하는 것이 PML 예방의 핵심이다. ART 순응도 관리와 내성 검사를 통한 최적 ART 유지가 필요하다.
나탈리주맙 사용 환자: 항JCPyV 항체 음성이고 이전 면역억제제 사용력이 없는 환자에서 위험이 낮으므로 항체 지수를 6개월마다 모니터링하면서 치료를 유지할 수 있다. 항체 양성·고역가 환자에서는 24개월 이상 투여 시 위험-편익을 재평가하고, 대안 치료제(오크렐리주맙, 오파투무맙 등)로의 전환을 고려한다. 단, 치료 전환 시에도 PML 위험 모니터링이 필요하다.
기타 면역억제 환자: 리툭시맙 등 B세포 고갈 치료를 받는 환자에서 PML 위험을 인식하고, 신경학적 증상 발생 시 즉각 평가를 시행한다. 불필요한 과도한 면역억제를 피하고, 기저 질환 조절에 필요한 최소 수준의 면역억제를 유지하는 것이 원칙이다.
Cortese I, Reich DS, Nath A. Progressive multifocal leukoencephalopathy and the spectrum of JC virus-related disease. Nat Rev Neurol. 2021;17(1):37-51. DOI: 10.1038/s41582-020-00427-y. PMID: 33219338.
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