| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: F20.4 (조현병후우울증) | 산정특례: V161 (중증난치질환, 등록 후 5년 본인부담 경감) |
| B. 동의어 | 정신분열증후우울증(정신분열증후우울증), Post-schizophrenic depression |
| C. 성인기 발현 | 성인기에 최초로 발현할 가능성 높음 — 조현병후우울증은 이미 조현병이 발병한 이후 나타나는 우울 삽화이므로, 조현병 발병 연령대(주로 성인기)에 속하는 환자에서 발생한다. 조현병 초발 후 수개월~수년 내에 나타날 수 있으며, 성인기 중반에도 발생한다. |
| 1. 역사 | Bleuler의 조현병 후 '반응성 우울' 기술 → McGlashan과 Carpenter의 '후정신증 우울(postpsychotic depression)' 개념 → ICD-10에서 F20.4로 독립 분류 → DSM-5에서 별도 코드 없이 명시자로 처리. |
| 2. 원인 | 조현병 자체의 병리, 항정신병 약물(파킨슨증 연관 우울, 아카티지아), 심리적 반응(병식 증가 후 절망), 사회적 상실 경험 등 복합 요인. |
| 3. 유전학 | 조현병-우울장애 유전적 중첩(공통 위험 유전자); 세로토닌 수송체(5-HTTLPR) 다형성 등 우울 취약성 유전자가 관여할 가능성. |
| 4. 일반 역학 | 조현병 환자의 약 25~50%에서 경과 중 우울 삽화 경험; ICD-10 기준 F20.4 해당자는 그 중 일부; 조현병 활성기 이후 관해기 초반에 호발. |
| 5. 발생기전 | 도파민 저하(약물 효과, 음성 증상)와 세로토닌 이상이 우울에 기여; 아카티지아 및 운동 부작용의 주관적 고통; 병식 증가에 따른 심리적 애도 반응. |
| 6. 증상 | 우울 기분, 무쾌감증, 에너지 저하, 죄책감, 자살 사고가 핵심; 잔류 양성 증상(경미한 망상, 환청)이 동반; 음성 증상과의 구분이 임상적 난제. |
| 7. 징후 | CDSS(Calgary Depression Scale for Schizophrenia)에서 임상적으로 유의한 우울 점수; 정신운동 저하(아카티지아와 감별 필요); 자살 관련 행동 징후. |
| 8. 선별 검사 방법 | CDSS로 조현병 환자에서 우울 체계적 선별; 모든 조현병 추적 방문 시 우울 증상 평가 필수; 자살 위험 평가 병행. |
| 9. 진단법 | ICD-10 F20.4: 조현병 활성기 이후 잔류 양성 증상과 함께 우울 삽화(ICD-10 우울 기준)가 2주 이상 지속; 조현정동장애, 약물 부작용(아카티지아), 음성 증상과 감별 필수. |
| 10. 치료법 | 항정신병 약물 유지(아리피프라졸, 퀘티아핀 등 항우울 효과 있는 약물 선택); 필요 시 SSRI 추가; 아카티지아 해소(프로프라놀롤, BZD, 약물 조정); CBT 보조 치료. |
| 11. 예후 | 적절한 치료 시 우울 삽화의 관해는 가능하나 재발 위험 높음; 자살 위험이 조현병 전체 경과 중 이 단계에서 가장 높음. |
| 12. 예방법 | 조현병 활성기 후 관해기 초반 집중 모니터링; 항정신병 약물 부작용(아카티지아, EPS) 적극 관리; 병식 향상 후 심리 지지 개입. |
| 13. 참고문헌 | Siris SG. Depression in schizophrenia: perspective in the era of "atypical" antipsychotic agents. Am J Psychiatry. 2000 … 외 9개 논문 |
조현병후우울증(Post-schizophrenic depression)의 역사는 조현병에서 우울 증상의 임상적 의의에 대한 인식이 발전해온 과정이다. 오이겐 블로일러(Eugen Bleuler)는 1911년 조현병 환자에서 활성기 증상 이후 나타나는 '반응성 우울(reactive depression)'을 기술하였다. 그는 이 우울 상태가 환자가 자신의 병에 대한 인식이 높아지는 것과 연관될 수 있음을 관찰하였으나, 이를 별도의 임상 단위로 체계화하지는 않았다.
1976년 맥글래샨(Thomas McGlashan)과 카펜터(William Carpenter)는 '후정신증 우울(postpsychotic depression)'이라는 개념을 체계적으로 기술하고, 이것이 조현병의 경과에서 중요한 임상 현상임을 강조하였다. 그들은 조현병의 활성기 증상이 소실된 후 나타나는 우울 상태가 단순한 음성 증상이나 항정신병 약물 부작용과는 구별되는 독립적인 임상 현상임을 주장하였다. 이후 여러 연구자들이 후정신증 우울의 유병률, 특성, 자살 위험과의 관련성을 탐구하였다.
1992년 WHO의 ICD-10은 F20.4로 '조현병후우울증(Post-schizophrenic depression)'을 독립 아형으로 분류하였다. 이는 이 상태가 임상적으로 중요하고 별도의 진단적 주의가 필요하다는 국제적 인식을 반영한 것이다. 그러나 동 시기의 DSM-IV는 별도 코드 없이 주요우울증 진단 시 조현병 병력을 명시하는 방식을 취하였다.
2013년 DSM-5는 조현병 아형을 폐지하면서 조현병후우울증에 해당하는 별도 코드를 두지 않았다. DSM-5에서는 조현병 진단에 '우울 기분 명시자(depressive mood specifier)'를 추가하거나, 별도의 주요우울장애 진단을 병기하는 방식으로 처리한다. 반면 ICD-10은 F20.4를 유지하며, 한국 임상 현장에서 이 코드가 사용된다.
조현병후우울증에 대한 임상 관심이 높아진 주요 이유 중 하나는 자살 위험이다. 조현병 환자의 자살 위험이 가장 높은 시기 중 하나가 활성기 증상 이후 부분 관해 단계—즉 조현병후우울증이 나타나는 시기—라는 연구 결과들이 이 진단의 임상적 중요성을 강조하였다.
조현병후우울증의 원인은 생물학적, 심리적, 사회적 요인이 복합적으로 관여하며, 단일 원인으로 설명하기 어렵다.
생물학적 요인 — 항정신병 약물 부작용: 1세대 항정신병 약물에 의한 추체외로 증상(EPS)과 아카티지아(akathisia)는 주관적 고통과 불쾌감을 유발하여 우울과 유사한 상태를 만든다. 아카티지아는 극심한 내적 불안과 운동 충동으로 자살 충동과 강하게 연관된다. 도파민 과차단에 의한 역치하 파킨슨 증상(bradykinesia, 활동 저하)이 음성 증상이나 우울과 구별하기 어려운 임상 양상을 만든다.
생물학적 요인 — 조현병 자체의 병리: 일부 연구자들은 조현병후우울증이 조현병 자체 병리의 일부이며, 세로토닌 및 도파민 시스템 이상이 우울 취약성을 높인다고 본다. 조현병에서 전전두피질 도파민 저하와 세로토닌 시스템 이상이 기저 우울 취약성으로 작용할 수 있다.
심리적 요인: 활성기 증상이 소실되면서 병식(insight)이 증가할 때, 환자는 자신이 중증 정신질환을 가지고 있다는 현실을 직면하게 된다. 이 과정에서 상실감, 낙인에 대한 인식, 직업·관계·미래 계획의 상실에 대한 애도 반응이 우울로 이어질 수 있다. '존재론적 위기'라고도 표현되는 이 심리적 과정은 조현병후우울증의 중요한 심리적 기반이다.
사회적 요인: 정신질환에 대한 사회적 낙인, 직장 상실, 대인관계 축소, 경제적 어려움이 우울의 사회적 기반을 형성한다. 가족 지지 부족과 사회적 고립이 우울을 악화시키는 요인이다.
조현병후우울증의 유전학은 조현병과 우울장애 사이의 유전적 중첩이라는 맥락에서 이해된다.
조현병-우울장애 유전적 중첩: 대규모 GWAS 연구에서 조현병과 주요우울장애 사이에 유전적 위험 인자의 상당한 중첩(genetic overlap)이 확인되었다. 이는 일부 조현병 환자가 우울에 대한 유전적 취약성을 동시에 가질 수 있음을 시사한다. 조현병 유전적 위험이 높은 개인에서 우울 취약성도 함께 상승할 가능성이 있다.
세로토닌 관련 유전자: 세로토닌 수송체 유전자(SLC6A4)의 프로모터 다형성(5-HTTLPR)이 스트레스 상황에서 우울 반응을 조절하는 유전자로 잘 알려져 있다. 조현병 환자에서 이 변이가 후정신증 우울 발생과 연관될 가능성이 일부 연구에서 제시되었으나, 결론적 증거는 아직 부족하다.
HPA축 관련 유전자: 시상하부-뇌하수체-부신(HPA) 축의 스트레스 반응 유전자(FKBP5, CRH 등) 변이가 스트레스 관련 우울 취약성과 연관된다. 조현병 환자에서 HPA 축 이상이 보고되어 있으며, 이 이상이 조현병후우울증 발생에 기여할 가능성이 있다.
조현병후우울증의 정확한 유병률 파악은 진단 기준의 가변성과 음성 증상·약물 부작용과의 감별 어려움으로 인해 연구마다 다양하다.
유병률: 조현병 환자 중 경과 중 어떤 형태로든 우울 증상을 경험하는 비율은 약 25~50%에 달한다. 이 중 ICD-10의 F20.4 기준을 충족하는 명확한 우울 삽화는 약 10~30%로 추정된다. 우울 증상을 더 넓게 정의하면 조현병 환자의 50% 이상이 해당할 수 있다.
발생 시점: 조현병후우울증은 전형적으로 조현병 활성기 증상이 관해된 이후 수주~수개월 이내에 발생한다. 활성기 말기와 초기 관해기의 경계에서 가장 흔히 나타나며, 이 시기를 '우울의 창(window of depression)'이라 표현하기도 한다. 만성 조현병 환자에서도 재활성화 후 관해기마다 반복적으로 발생할 수 있다.
성별과 연령 특성: 여성 조현병 환자에서 우울 삽화 비율이 약간 더 높으며, 이는 여성에서 기분 장애 취약성이 일반적으로 높은 점과 일치한다. 편집형 조현병에서 다른 아형보다 우울 삽화 빈도가 높다는 보고가 있는데, 이는 편집형 환자에서 병식이 상대적으로 보존되어 있어 자신의 상태에 대한 심리적 반응이 더 강하기 때문으로 설명된다.
자살 위험: 조현병후우울증은 조현병 전체 경과 중 자살 위험이 가장 높은 단계이다. 조현병 환자의 자살 완수율은 약 4~10%로 보고되며, 이 중 상당수가 후정신증 우울 단계에서 발생한다. 자살 위험 관리가 이 진단의 임상 관리에서 최우선 순위이다.
조현병후우울증의 발생기전은 신경생물학적 기반과 심리적 기전이 상호작용하는 복합 모델로 이해된다.
도파민-세로토닌 상호작용: 항정신병 약물에 의한 도파민 D2 과차단이 중뇌변연계 도파민 저하를 초래하고, 이는 쾌감 경험 저하(anhedonia)와 동기 저하(avolition)로 이어진다. 이 기전이 음성 증상과 우울 증상 사이의 경계를 흐리게 만든다. 조현병 환자에서 세로토닌 5-HT2A 수용체 기능 이상이 보고되며, 이것이 우울 취약성에 기여한다.
아카티지아와 주관적 고통: 항정신병 약물 유발 아카티지아는 내적 불안, 운동 충동, 극심한 불쾌감을 특징으로 하며 이것이 우울 및 자살 충동과 강하게 연관된다. 아카티지아로 인한 주관적 고통이 우울 기분과 죽고 싶다는 생각으로 이어지는 경우가 많아, 아카티지아 인식과 치료가 조현병후우울증 예방에 결정적이다.
병식 증가와 심리적 반응: 활성기 증상이 치료로 감소하면서 환자의 병식이 회복되는 과정이 역설적으로 우울을 유발한다. 자신이 중증 만성 정신질환을 가지고 있다는 인식, 발병 전의 삶 계획(학업, 직업, 결혼)이 무너졌다는 상실감, 낙인에 대한 인식이 이 심리적 과정의 핵심이다. 이를 '탈출 우울(escape depression)' 또는 '인식 우울(insight depression)'이라 표현하기도 한다.
HPA 축 이상: 조현병 환자에서 코르티솔 반응 이상이 보고되며, 활성기 이후 관해기에 HPA 축 기능이 정상화되는 과정에서 우울 취약성이 증가할 수 있다. 이 기전은 스트레스 관련 우울 발생과 유사한 경로를 공유한다.
조현병후우울증의 임상 증상은 일반 우울증의 증상과 유사하나, 잔류 조현병 증상과 공존한다는 점에서 복잡한 임상 양상을 형성한다.
핵심 우울 증상: 지속적 우울 기분(슬픔, 공허함, 절망감), 무쾌감증(anhedonia, 이전에 즐기던 활동에 대한 흥미와 즐거움 소실), 에너지 저하와 피로감, 정신운동 저하(사고와 움직임의 전반적 지연), 집중력 저하, 수면 장애(불면 또는 과수면)가 나타난다. 이들 증상이 2주 이상 지속되면서 기능 저하를 초래할 때 진단 기준을 충족한다.
자살 관련 증상: 무가치감, 죄책감("나는 가족에게 짐이다"), 죽고 싶다는 소원, 자살 사고, 자살 계획이 나타날 수 있다. 조현병후우울증 단계가 조현병 경과 중 자살 위험이 가장 높은 시기임을 명심하고, 모든 환자에서 자살 위험을 적극적으로 평가해야 한다.
잔류 양성 증상 동반: ICD-10 기준에 따르면 조현병후우울증에서는 여전히 일부 조현병 증상(잔류 망상, 경미한 환청)이 존재할 수 있으나, 이들이 임상상을 지배하지 않는다. 이 잔류 증상은 우울 증상과 상호작용하여 증상의 복잡성을 증가시킨다.
음성 증상과의 구별: 조현병의 음성 증상(무욕증, 무언어증, 감정 둔마)과 우울 증상(에너지 저하, 무쾌감증, 우울 기분)은 임상적으로 구별하기 매우 어렵다. 주관적 슬픔 감각, 죄책감, 자살 사고의 존재가 우울 증상을 강하게 시사하는 반면, 감정의 전반적 둔마와 주관적 불쾌감 없는 활동 저하는 음성 증상에 가깝다. CDSS(Calgary Depression Scale for Schizophrenia)가 이 구별을 돕기 위해 개발된 표준 도구이다.
조현병후우울증의 임상 징후는 정신상태 검사에서 우울 증후군과 잔류 조현병 증상이 공존하는 양상으로 나타난다.
정신상태 검사: 우울 기분이 뚜렷하며, 얼굴 표정과 행동에서 슬픔, 절망감, 눈물이 관찰된다(음성 증상의 감정 둔마와 대조적으로 정서적 반응성 있음). 자발적 언어가 감소하고 답변이 간결하다. 죄책감, 자기 비하 내용이 사고에서 두드러진다. 자살 사고 또는 계획이 있을 수 있다.
CDSS 점수: Calgary Depression Scale for Schizophrenia(CDSS)는 조현병 환자에서 우울 증상과 음성 증상, 약물 부작용을 구별하여 평가하도록 설계된 9항목 척도이다. CDSS 총점 5점 이상이 임상적으로 유의한 우울의 기준으로 많이 사용된다. 이 척도는 항정신병 약물에 의한 무감각(apathy)이나 EPS를 우울로 오분류하지 않도록 설계되었다.
아카티지아 징후 감별: 아카티지아는 극심한 내적 불안과 운동 충동을 특징으로 하며, 우울과 유사한 주관적 고통을 유발한다. Barnes Akathisia Rating Scale(BARS)을 통한 아카티지아 평가가 조현병후우울증 진단의 필수 감별 단계이다.
신체 증상: 불면, 식욕 저하(또는 증가), 체중 변화, 정신운동 지연이 관찰된다. 이들 신체 증상은 항정신병 약물 부작용(체중 증가, 진정)과의 감별도 필요하다.
조현병후우울증의 조기 발견을 위한 체계적 선별이 자살 예방과 삶의 질 향상에 필수적이다.
CDSS 정기 적용: 조현병 활성기 이후 관해기 진입 시점부터 CDSS를 정기적으로(최소 3~6개월 간격) 적용하는 것이 권고된다. 활성기와 관해기 전환 시점에서 월 1회 이상의 집중 평가가 자살 위험 감소에 기여한다. CDSS 점수 5점 이상 시 즉각적인 임상 면담과 자살 위험 평가가 뒤따라야 한다.
자살 위험 평가 통합: 우울 증상 선별과 자살 위험 평가를 항상 통합하여 수행한다. Columbia Suicide Severity Rating Scale(C-SSRS) 또는 자살 위험 구조화 면담이 표준 도구이다. 과거 자살 시도 병력, 충동성, 물질 사용, 사회적 고립이 자살 위험 상승 요인이다.
아카티지아 동반 평가: 우울 선별과 함께 아카티지아(BARS) 및 EPS 평가를 병행한다. 아카티지아 해소가 우울 증상 완화로 이어지는 경우가 많아, 두 평가를 항상 동시에 수행하는 것이 임상적으로 효율적이다.
삶의 질 평가: Schizophrenia Quality of Life Scale(SQLS), EQ-5D 등으로 주관적 삶의 질을 평가하면 우울 관련 기능 저하를 조기에 파악하는 데 도움이 된다.
조현병후우울증의 진단은 조현병 경과를 정확히 파악하고, 다양한 감별 진단을 체계적으로 배제하는 과정이다.
ICD-10 F20.4 진단 기준: ① 환자가 과거 또는 현재 조현병(F20.0~F20.3 또는 F20.5~F20.9)의 기준을 충족해야 한다. ② 조현병 증상 중 일부는 여전히 존재하나 임상상을 지배하지 않는다. ③ 우울 증상이 전면에 있어 ICD-10 우울 삽화(F32) 기준을 충족한다. ④ 우울 증상이 최소 2주 이상 지속된다. 조현병이 완전히 관해된 상태에서 발생한 우울은 F20.4가 아니라 별도의 우울 삽화로 진단된다.
감별 진단: ① 조현정동장애 우울형(F25.1): 조현병 증상과 우울 삽화가 동시에 충족되고, 우울이 조현병 증상보다 선행하거나 함께 처음 나타나는 경우. ② 약물 유발 우울(항정신병 약물): 아카티지아, EPS, 진정, 고프로락틴혈증에 의한 우울 유사 증상을 CDSS와 BARS로 구별. ③ 음성 증상: 무욕증, 감정 둔마는 주관적 슬픔 감각 없음; CDSS 구분에 도움. ④ 신체 질환에 의한 우울: 갑상선 기능 저하증, 당뇨, 빈혈 등 혈액검사로 배제.
필수 검사: CDSS 및 BARS 평가, 자살 위험 평가(C-SSRS), 혈액 검사(갑상선기능, 프로락틴, 혈당, 빈혈), 약물 농도(해당 시). 필요 시 신경심리 검사로 인지 기능 평가.
조현병후우울증의 치료는 항정신병 약물 최적화를 우선으로 하고, 필요 시 항우울제와 심리사회적 치료를 추가하는 단계적 접근이다.
항정신병 약물 최적화: 우선 현재 항정신병 약물이 아카티지아나 EPS를 유발하고 있는지 평가하고, 이 경우 약물 감량 또는 아카티지아 유발 가능성이 낮은 약물(quetiapine, aripiprazole, clozapine)로 교체를 고려한다. 아리피프라졸과 퀘티아핀은 항우울 효과가 비교적 우수한 2세대 항정신병 약물로, 조현병후우울증에서 선호된다. 아카티지아 치료로 프로프라놀롤(40~120 mg/일), 벤조다이아제핀, 또는 비페리덴 추가를 고려한다.
항우울제 추가: 항정신병 약물 최적화 후에도 우울 증상이 지속되거나 심한 경우 SSRI(sertraline, fluoxetine, escitalopram) 또는 SNRI를 추가한다. SSRI는 조현병 양성 증상을 악화시킬 위험이 낮고 약물 상호작용이 비교적 예측 가능하다. 항우울제 추가 시 4~6주 후 반응을 평가하고, 충분한 반응 시 최소 6~12개월 유지한다.
심리치료: CBT는 죄책감, 절망감, 낙인 관련 인지 왜곡을 수정하는 데 효과적이다. 개인 회복 중심 상담, 집단 치료, 가족 지지 교육이 우울 증상과 사회 기능 회복에 보조적 역할을 한다. 자살 위험이 높은 경우 안전 계획 수립이 필수이다.
입원 치료: 심각한 우울 삽화, 자살 위험이 높은 경우, 음식·음료 거부 등 신체 위험이 있는 경우 입원 치료가 필요하다. 입원 중 ECT도 심한 치료저항성 우울에 고려할 수 있다.
조현병후우울증의 예후는 우울 삽화 자체와 기저 조현병의 두 차원에서 이해해야 한다.
우울 삽화의 단기 예후: 적절한 치료 시 우울 삽화의 관해는 가능하며, 항정신병 약물 최적화 및 항우울제 치료로 약 50~70%의 환자가 우울 증상의 유의한 호전을 경험한다. 그러나 재발률이 높아 완전한 관해를 유지하는 것이 어렵다.
자살 위험: 조현병후우울증은 조현병 경과 중 자살 위험이 가장 높은 단계이다. 이 단계에서 충분한 자살 위험 평가와 관리 없이 환자가 방치되면 치명적 결과로 이어질 수 있다. 자살 예방이 치료의 최우선 목표이다.
기저 조현병에 미치는 영향: 반복적인 우울 삽화는 사회 기능 저하, 항정신병 약물 순응 저하, 지역사회 서비스 단절로 이어져 조현병 재발 위험을 높인다. 우울 증상의 적극적 관리가 전체 경과에서 조현병 재발 예방에도 기여한다.
장기 경과: 일부 연구에서 반복적인 조현병후우울증은 조현병에서 잔류형으로의 이행과 연관될 수 있다는 보고가 있다. 이는 만성 우울이 기능 저하를 가속화하는 경로를 시사한다. 지속적인 우울 모니터링과 예방적 항우울 치료가 장기 예후 개선에 기여할 수 있다.
조현병후우울증의 예방은 고위험 단계(활성기-관해기 전환)에서의 집중적 모니터링과 유발 요인 관리를 중심으로 한다.
항정신병 약물 부작용 적극 관리: 아카티지아와 EPS가 우울의 주요 원인이므로, 이들을 예방하고 조기에 인식·치료하는 것이 최우선이다. 고역가 1세대 항정신병 약물보다 EPS 유발 가능성이 낮은 2세대 약물을 선택하거나, 아카티지아 예방 전략(최소 유효 용량 사용, 급격한 증량 회피)을 적용한다.
관해기 초반 집중 모니터링: 활성기 증상이 소실된 이후 6개월은 우울 발생 위험이 가장 높은 시기이다. 이 기간 동안 외래 방문 간격을 줄이고(2~4주 간격), CDSS 및 자살 위험 평가를 정기적으로 수행한다.
병식 증가에 따른 심리 지지: 병식이 회복되는 과정에서 환자가 경험하는 심리적 고통을 인식하고, 이에 대한 심리 지지(지지적 상담, 심리교육)를 조기에 제공한다. 낙인 감소 교육, 동료 지원(peer support), 회복 모델 기반 상담이 도움이 된다.
사회적 지지 강화: 직업 재활, 교육 지원, 사회 기술 훈련 등으로 사회적 기능을 회복하고 고립을 예방한다. 가족 지지 교육을 통해 보호자가 우울 증상의 조기 징후를 인식하고 전문가에게 신속히 연락하도록 준비시킨다.
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