| 상병코드 (ICD-10) | I42.5 |
|---|---|
| 산정특례코드 | V289 |
| 동의어 / 관련 용어 | 제한성 심근병증(RCM), 아밀로이드 심근병증, 사르코이드 심근병증, 특발성 제한성 심근병증, ATTR 심근병증 |
| 분류 | 중증난치질환 (산정특례 등록 기준: 5년) |
제한성 심근병증(restrictive cardiomyopathy, RCM)은 심근 경직성(stiffness) 증가로 인한 심실 충만 장애를 특징으로 하며, 수축 기능은 비교적 보존되나 이완기 기능이 심각하게 저하되는 심근 질환이다. 1957년 Brigden이 심근병증 분류를 제안한 이후, 1980년 WHO/ISFC 분류에서 RCM이 세 번째 주요 심근병증 형태로 포함되었다.
RCM의 원인으로 아밀로이드증이 가장 주목받아 왔으며, 1990년대 이후 형광면역조직화학검사와 2000년대 이후 핵의학 검사(99mTc-DPD/pyrophosphate scintigraphy)로 트랜스티레틴(transthyretin, ATTR) 아밀로이드증 진단이 가능해졌다. 유전성 ATTR(ATTRv) 치료제인 타파미디스(tafamidis; 2019 FDA 승인)와 iRNA 치료제(vutrisiran, patisiran)의 도입이 진단적 적극성을 높이고 있다.
I42.5(기타 제한성 심근병증)는 원발성 또는 이차성 원인을 가진 RCM 중 달리 분류되지 않는 기타 형태를 포함한다. 국내에서는 산정특례(V289) 적용 대상이며, 진단이 어렵고 예후가 불량하여 전문적 접근이 중요하다.
RCM은 원발성(1차성)과 이차성(2차성)으로 구분된다. 원발성 RCM은 원인 불명(특발성)이거나 유전적 원인에 의하며, 이차성 RCM은 전신 질환의 심장 침범으로 발생한다.
원발성 RCM: 특발성 RCM(유전자 변이 확인 안 됨), 유전성 RCM(TNNI3, TNNT2, MYH7, DES[데스민], FLNC, MYPN 변이 등의 근절/사이토스켈레톤 단백 변이). 특발성 RCM은 소아에서 원인 불명 심부전 및 폐고혈압의 중요한 원인이다.
이차성 RCM(침윤성/저장성 원인): ① 아밀로이드증(ATTR[ATTRv 유전성, ATTRwt 노인성], AL 경쇄 아밀로이드증); ② 사르코이드증(심장 사르코이드증); ③ 혈색소증(hemochromatosis; HFE 유전자 변이); ④ 당원축적병(Pompe, Danon); ⑤ 파브리병(GLA 변이; 주로 HCM 표현형이나 RCM 유사 가능); ⑥ 과호산구증후군(hypereosinophilic syndrome; 심내막 섬유화); ⑦ 방사선 유발 심섬유화증; ⑧ 전신경화증(systemic sclerosis); ⑨ 카르시노이드(우심 섬유화).
원발성 RCM에서 유전자 검사는 임상 진단에 매우 중요하다. TNNI3(심장 트로포닌 I) 변이는 가장 잘 알려진 원발성 RCM 원인 유전자로 상염색체 우성 유전을 보이며, 심방세동, 전도 장애가 동반될 수 있다.
DES(데스민) 변이는 골격근 이상증(limb-girdle, distal myopathy)과 심장 침범(심실 부정맥, 전도 장애, RCM 또는 DCM 표현형)이 복합된 '데스민병증(desminopathy)'을 유발한다. 특히 심장 사르코이드증 및 아밀로이드증과의 임상적 감별이 필요하다.
FLNC(필라민 C) 변이는 DCM 또는 RCM 표현형으로 발현되며, 심실 부정맥 위험이 높다. MYH7 변이는 주로 HCM 표현형이지만 일부에서 RCM 표현형으로 나타난다. ATTRv(hereditary transthyretin amyloidosis): TTR 유전자 변이(Val122Ile; 아프리카계 미국인에서 흔함, Val30Met; 유럽 및 아시아인)가 ATTR 심근병증의 원인이며, 조기 타파미디스 치료로 경과를 늦출 수 있다. 유전자 패널 검사(심근병증 유전자 패널) 시행이 권장된다.
RCM은 심근병증 중 가장 드문 형태로, 정확한 발생률 데이터가 제한적이다. 일반 인구 유병률은 인구 10만 명당 약 1~2명 수준으로 추정되며, 아밀로이드증을 원인으로 포함하면 더 높을 수 있다. ATTR 심근병증은 이전에 드문 질환으로 여겨졌으나, 진단 기술 발전으로 노인성 ATTRwt의 실제 유병률이 상당히 높음이 밝혀지고 있다(고령 심부전 환자의 10~15%).
특발성 RCM은 소아에서 상대적으로 중요하며, 소아 심근병증 등록 자료에서 전체 소아 심근병증의 2~5%를 차지한다. 소아 RCM에서 5년 생존율은 약 50~70%이며, 이식 대기 중 사망률이 높다.
국내 역학 자료는 매우 제한적이다. 이차성 원인 중 심장 사르코이드증은 아시아인(특히 일본인 및 한국인)에서 서양인보다 심장 침범 빈도가 높은 것으로 알려져 있다. 아밀로이드증 관련 RCM은 국내에서 진단이 급증하고 있다. 산정특례(V289) 등록 후 5년마다 갱신이 필요하다.
RCM의 핵심 발생기전은 심실 순응도(compliance) 감소에 의한 이완기 충만 장애이다. 심실 경직성이 증가하면 동일 용적 증가에도 이완기 압력이 급격히 상승하고(high filling pressure), 결과적으로 심박출량 감소 없이도 폐 및 전신 울혈이 발생한다.
침윤성 원인에서: 아밀로이드 섬유(amyloid fibrils)가 심근간질에 침착하면 심근 탄성이 감소하고 심근세포 독성(특히 AL 아밀로이드의 직접 세포 독성)이 추가된다. 사르코이드증에서는 육아종(granuloma) 침착이 전도 장애, 심근 염증, 섬유화를 유발한다. 혈색소증에서는 철분 침착이 심근 세포 산화 손상과 섬유화를 유발한다.
유전성 RCM에서: TNNI3 변이에 의한 칼슘 민감성 이상(Ca2+ oversensitivity)이 이완 지연 및 심실 경직성 증가를 야기한다. 데스민 변이로 인한 중간 필라멘트(intermediate filament) 네트워크 붕괴는 심근세포 기계 신호 전달 및 구조 안정성 이상으로 이어진다. 모든 기전에서 공통적으로 심방 확대 및 폐고혈압이 진행하여 우심부전으로 발전한다.
RCM의 주요 증상은 이완 기능 장애에 의한 심부전 증상이다. 좌심부전: 노작성 호흡 곤란(운동 시 심실 충만압 급격 상승), 기좌호흡, 발작성 야간 호흡 곤란, 폐부종. 증상이 경미한 운동 불내성으로 시작하여 서서히 악화된다.
우심부전 증상(진행 시): 하지 부종, 복부 팽만(복수), 간 비대, 경정맥 충혈. 체중 증가가 심한 경우 심인성 복수 또는 전신 부종이 현저하다. 실신 및 어지럼: 전도 장애(AV block, bundle branch block) 또는 심방세동에 의해 발생한다. 특히 심장 사르코이드증 및 데스민병증에서 전도 장애 및 심실 부정맥이 두드러진다.
혈전색전증: 심방 확대 및 심방세동에 의한 심방 내 혈전 형성으로 뇌졸중, 말초 색전이 발생할 수 있다. 아밀로이드증 관련 RCM에서는 저혈압, 현기증, 다발성 골수종 동반(AL형), 손목굴증후군(carpal tunnel syndrome; ATTRv 선행 증상), 말초 신경병증, 하지 자율신경 이상도 나타난다.
신체 진찰에서 경정맥 충혈(JVD), Kussmaul 징후(흡기 시 JVP 역설적 상승; 수축성 심낭염과 감별 요점), 하지 함요부종, 복수, 간비대가 우심부전 징후로 관찰된다. 수축기 기능이 보존되어 심장 크기는 정상이거나 심방 확대만 보이는 경우가 많다.
청진 소견: S3 또는 S4 갤럽(이완 기능 장애 심각 시), 삼첨판 및 승모판 역류 잡음, 폐동맥 고혈압에 의한 P2 항진, 분리 고정 S2. 맥박이 정상 또는 약하며(stroke volume 감소), 심방세동 시 불규칙 맥박이 관찰된다.
아밀로이드증 소견: 안와 주위 자반(periorbital purpura; AL형), 혀 비대(거대설; AL형), 손목굴증후군, 양측 신장 비대, 단백뇨(AL형). CMR에서 광범위 LGE(특히 심내막하 또는 전벽 관상동맥 분포와 무관한 패턴), T1 mapping 증가가 아밀로이드 침착의 특징적 소견이다.
심전도(ECG): RCM에서 낮은 QRS 전압(low voltage; 아밀로이드증에서 특징적), 가성 경색 패턴(pseudoinfarction pattern), 심방세동, 각차단, AV 전도 장애가 관찰될 수 있다. 아밀로이드증에서 QRS 전압 저하와 에코상 심실벽 비후의 불일치가 진단적 단서이다.
심초음파: 심실 크기 정상 또는 심방 확대, LV 벽 두께(비후 또는 정상), 정상 또는 경미하게 감소한 LVEF, 심각한 이완 기능 장애(E/e' > 15, TR 속도 > 2.8m/s로 폐고혈압 추정), 심근 반짝임(granular sparkling; 아밀로이드증), 심낭 삼출이 RCM을 시사한다.
바이오마커: BNP/NT-proBNP 상승, 혈청 단백전기영동(SPEP)/면역 고정 전기영동(IFEP; AL 아밀로이드 선별), 자유 경쇄(free light chain), 혈청 페리틴/트란스페린 포화도(혈색소증), ACE 수치(사르코이드증). 99mTc-DPD/pyrophosphate 심장 스캔: ATTRwt 또는 ATTRv 아밀로이드증 진단에 높은 특이도를 보인다.
RCM 진단은 임상 소견, 심초음파, CMR, 조직 생검을 통합하여 이루어진다. 핵심 진단 기준: ① 정상 또는 감소한 심실 용적, ② 정상 또는 경미하게 감소한 LVEF, ③ 심각한 이완 기능 장애(restrictive filling pattern; E/A > 2, 감속 시간 < 150ms, E/e' > 15), ④ 심방 확대, ⑤ 울혈성 심부전 증상, ⑥ 구조적 또는 기능적 이상이 허혈, 고혈압, 판막 질환으로 설명되지 않음.
수축성 심낭염(constrictive pericarditis)과의 감별이 임상적으로 매우 중요하다. CMR(심낭 두께, 심낭 LGE), 심장 카테터(심실 압력 동기화 검사), 호흡 변이 평가가 감별에 활용된다. 심근 생검(EMB): 아밀로이드(콩고 레드 염색 양성, 사과 녹색 편광), 사르코이드증(비건락성 육아종), 거대세포 심근염, 혈색소증(철 염색) 확인에 사용한다.
유전자 검사: TTR 유전자 검사(ATTRv 아밀로이드증), 심근병증 유전자 패널(원발성 RCM 원인 유전자). 산정특례(V289) 등록 시 심장내과 전문의 진단서, 심초음파 결과(이완 기능 지표 포함), 필요 시 EMB 결과, CMR 결과를 제출한다.
RCM의 치료는 원인 질환 특이 치료와 심부전 증상 관리의 두 축으로 구성된다. 이완 기능 장애가 주된 기전이므로 표준 HFrEF 약제(ACEi, 베타차단제, MRA)의 효과는 제한적이며, 이완 기능 개선에 초점을 둔 접근이 필요하다.
원인 특이 치료: ATTR 아밀로이드증: 타파미디스(tafamidis 20-80mg QD; ATTR-ACT 연구에서 사망률 및 심혈관 입원 감소 확인), 아코나 아밀로이드 억제제(vutrisiran; iRNA). AL 아밀로이드증: 혈액종양내과 협진, 자가조혈줄기세포이식(ASCT), 다라투무맙(daratumumab) 병합 화학요법. 사르코이드증: 스테로이드(corticosteroid; 전도 장애 및 심실 부정맥 동반 시), 메토트렉세이트, 아자티오프린 병용. 혈색소증: 정기 사혈(phlebotomy), 킬레이트요법(데페라시록스, 데페록사민).
증상 치료: 이뇨제(루프 이뇨제, 스피로놀락톤)로 울혈 조절 — 과도한 이뇨는 심박출량 감소를 유발하므로 주의. 심방세동: 리듬 조절 또는 심박수 조절, 항응고 치료. 전도 장애 동반 시 인공 심박조율기. 심실 부정맥 위험 높은 경우(사르코이드증, 데스민병증) ICD 삽입. 진행성 심부전에서 심장이식이 최종 치료 옵션이나, 아밀로이드증에서 이식 후 재발 위험을 고려해야 한다.
RCM은 심근병증 중 예후가 가장 불량한 형태 중 하나이다. 특발성 RCM의 5년 생존율은 약 30~50%이며, 소아에서 더 불량하다. AL 아밀로이드 심근병증(심장 침범)은 치료 없이는 진단 후 중앙 생존 기간이 6개월 미만으로 매우 불량하였으나, 최신 화학요법 및 ASCT로 생존 기간이 연장되었다.
ATTR 심근병증(ATTRwt 및 ATTRv)은 AL보다 상대적으로 느리게 진행하며, 타파미디스 치료로 3년 생존율이 유의하게 개선되었다. 심장 사르코이드증은 완전 방실 차단, 심실 부정맥, 심부전이 동반되는 경우 예후가 불량하며, 스테로이드 치료로 일부에서 기능 회복이 가능하다.
불량 예후 예측 인자: NT-proBNP 고도 상승, 심각한 이완 기능 장애(E/A > 2, 감속 시간 < 150ms), 폐동맥 고혈압, 저나트륨혈증, 심방세동, 크레아티닌 상승, CMR에서 광범위 LGE. 심장이식 후 5년 생존율은 약 70%이나, 침윤성 원인(AL, ATTR)에서 이식 후 재발이 문제가 된다. 원인 질환 치료 발전에 따라 예후가 지속적으로 개선되는 중이다.
원발성 유전성 RCM은 일차 예방이 불가능하다. 유전자 진단 시 1차 친족에 대한 선별 검사(심초음파, ECG, 유전자 검사)가 조기 진단 및 이차 합병증 예방에 중요하다.
이차성 RCM 예방: ATTRv 아밀로이드증의 조기 유전자 진단 및 타파미디스 조기 투여로 심장 침범을 늦출 수 있다. 혈색소증의 조기 진단(HFE 유전자 검사, 혈청 페리틴/트란스페린 포화도) 및 정기 사혈로 심장 침범을 예방한다. 과호산구증후군에서 원인 치료(이마티닙, 스테로이드, 메폴리주맙)로 심내막 섬유화 진행을 억제한다.
심방세동의 조기 인지 및 항응고 치료 시작, 전도 장애 심박조율기 삽입, 심실 부정맥 위험 환자의 ICD 삽입이 생명 위협 합병증 예방에 핵심이다. 식이 나트륨 제한, 규칙적 수분 섭취 조절, 감염 예방(독감/폐렴구균 백신)이 심부전 악화를 최소화한다. 산정특례 5년 갱신 시 최신 진단 결과 및 원인 질환 치료 경과를 전문의 확인서에 기재한다.