| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: F01.1 | 산정특례: V810 (중증난치질환, 5년) |
| B. 동의어 | 주로 피질성 치매, cortical vascular dementia, multi-infarct dementia (MID) |
| C. 성인기 발현 | 있음 — 반복적 허혈성 뇌경색 후 점진적·단계적 발병; 중년~노년 성인. |
| 1. 역사 | Hachinski 등 1974년 "다발경색 치매" 명명; 복수의 피질 허혈 경색 누적에 의한 치매 개념 확립. |
| 2. 원인 | 반복적 피질/피질하 뇌경색; 심인성 색전(심방세동 등); 대혈관 죽상경화; 고혈압. |
| 3. 유전학 | 혈관 위험인자 관련 유전자(APOE ε4, Factor V Leiden, MTHFR); CADASIL(NOTCH3). |
| 4. 일반 역학 | 혈관성 치매의 주요 아형; 전체 치매의 약 10~15%; 심방세동 환자에서 위험 4~5배. |
| 5. 발생기전 | 반복 피질 경색 누적 → 네트워크 기능 장애 → 계단식 인지 저하; 허혈 반응성 염증 → 추가 신경 손상. |
| 6. 증상 | 계단식 인지 저하; 뇌졸중 삽화와의 연관; 국소 신경학적 결손; 감정 변화. |
| 7. 징후 | 편마비, 구음장애, 언어 장애; MRI 다발 피질/피질하 경색; Hachinski 점수 7 이상. |
| 8. 선별 검사 | 반복 TIA/뇌졸중 환자 인지 기능 추적; MoCA; 심방세동 장기 모니터링. |
| 9. 진단법 | NINDS-AIREN/VasCog 기준; MRI 다발 경색 확인; 시간적 연관성. |
| 10. 치료법 | 재발 예방(항혈전, 혈압·혈당·지질 조절); 심방세동 항응고; 인지 재활. |
| 11. 예후 | 재발 뇌졸중 방지 시 안정화 가능; 재발 시 추가 저하; 알츠하이머보다 높은 단기 사망률. |
| 12. 예방법 | 심방세동 조기 치료; 혈압·혈당 조절; 항혈전; 생활 습관 관리. |
| 13. 참고문헌 | Hachinski VC et al. Arch Neurol 1974 외 9개 문헌 |
다발-경색치매(multi-infarct dementia, MID)는 1974년 하친스키(Hachinski), 라센(Lassen), 마샬(Marshall)이 Archives of Neurology에 발표한 논문에서 처음으로 명명된 개념이다. 이들은 대뇌 혈류 감소로 인한 치매와 피질 다발 경색으로 인한 치매를 구분하고, 후자를 '다발-경색치매'로 정의하였다. 이 논문은 혈관성 치매의 주된 기전이 만성 허혈이 아니라 반복적인 혈전색전성 경색에 의한 것임을 강조하였다.
하친스키 허혈 점수(Hachinski Ischemic Score, HIS)는 1975년 발표된 혈관성 치매와 알츠하이머 치매를 임상적으로 감별하는 도구로, 갑작스런 발병, 계단식 진행, 야간 혼란, 감정 변화, 고혈압 병력 등 13개 항목을 점수화한다. 7점 이상은 혈관성 치매, 4점 이하는 알츠하이머 치매를 시사한다. 뇌 MRI가 보편화되기 전 임상 연구에서 널리 사용되었으며, 현재도 보조적 도구로 활용된다.
1990년대 이후 뇌 MRI의 발전으로 다발 경색의 위치와 패턴을 정밀하게 확인할 수 있게 되었고, 순수한 MID(피질 다발 경색)와 피질하 소혈관 질환(Binswanger disease)이 임상적으로 구분 가능해졌다. ICD-10에서 F01.1은 피질 경색을 중심으로 하는 다발-경색치매를 표현하며, 피질하 혈관성 치매(F01.2)와 구분된다. 최근 혈관성 치매 연구는 단순 분류를 넘어 혼합 병리와 통합 위험인자 관리에 초점을 맞추고 있다.
다발-경색치매는 대뇌 피질 및 피질-피질하 연결 부위에 반복적인 허혈성 경색이 누적되어 인지 기능이 단계적으로 저하되는 질환이다.
심방세동은 다발-경색치매의 가장 중요한 원인 중 하나이다. 심방 내 혈전이 형성되어 뇌혈관으로 색전을 반복적으로 보내면 피질 경색이 누적된다. 심장 판막 질환(특히 승모판 협착증, 인공 판막), 심근경색 후 벽재 혈전, 감염성 심내막염도 심인성 색전의 원인이다.
경동맥, 추골-기저동맥의 죽상경화 플라크에서 미세 색전(artery-to-artery embolism)이 반복적으로 발생하여 피질 경색을 누적시킨다. 경동맥 협착이 70% 이상인 경우 허혈성 뇌졸중 위험이 현저히 증가한다.
만성 고혈압에 의한 소혈관 병변(지방유리질증, 미세죽상경화)이 피질 및 피질하 열공 경색(lacunar infarct)을 유발하여 MID에 기여할 수 있다. 그러나 순수한 열공 경색은 F01.2(피질하 혈관성 치매)로 분류되는 경우가 더 많다.
다발-경색치매의 유전적 배경은 주로 혈관 위험인자와 혈전 형성 취약성에 관련된 유전자로 설명된다. APOE ε4는 죽상경화 및 아밀로이드 혈관증을 통해 혈관성 치매 위험을 증가시킨다. Factor V Leiden(FVL, G1691A)과 프로트롬빈 G20210A 변이는 혈전 형성 취약성을 높여 뇌졸중 및 MID 위험을 증가시킬 수 있다. MTHFR C677T 다형성은 호모시스테인 수준을 높여 혈관 내피 기능 장애와 뇌졸중 위험을 증가시킨다. CADASIL(NOTCH3 돌연변이)은 반복적 열공 경색과 피질하 혈관성 치매를 유발하며, 일부 경우 피질 경색도 동반하여 MID 양상을 보일 수 있다.
혈관성 치매는 전체 치매의 약 15~20%를 차지하며, 다발-경색치매는 혈관성 치매의 중요한 아형이다. 전통적으로 MID는 아시아 지역(중국, 일본, 한국)에서 서구보다 더 높은 비율을 차지한다고 알려졌으나, 최근 연구는 이 차이가 부분적으로 진단 기준과 MRI 활용 차이에 기인한다고 본다.
심방세동은 혈관성 치매 위험을 4~5배 증가시키며, 항응고 치료를 통한 뇌졸중 예방이 혈관성 치매 예방에도 기여한다. 65세 이상 인구에서 혈관성 치매의 연간 발생률은 약 5~12/1,000명이며, 연령 증가에 따라 기하급수적으로 증가한다.
다발-경색치매에서 인지 기능 저하는 누적 경색 부담(cumulative infarct burden)과 네트워크 연결 단절의 두 가지 기전으로 설명된다. 개별 경색은 국소 신경 손상을 유발하고, 이것이 누적되면 인지 기능을 지지하는 대규모 네트워크(디폴트 모드 네트워크, 실행 기능 네트워크, 언어 네트워크 등)의 핵심 구성 요소가 손상되어 다영역 인지 저하로 이어진다.
허혈성 경색 후 국소 신경염증 반응이 활성화된다. 미세아교세포와 별아교세포의 반응성 변화, 사이토카인 방출, 혈뇌장벽 손상이 경색 주변부(penumbra)의 추가 신경 손상을 일으킨다. 또한 경색 부위 원격 신경 변성(remote neurodegeneration, diaschisis)이 연결된 뇌 영역의 기능을 추가로 저하시킨다. 반복 경색이 발생할 때마다 이 과정이 반복되어 치매가 계단식으로 진행한다.
다발-경색치매의 임상 특징은 계단식(stepwise) 인지 저하와 뇌졸중 삽화와의 시간적 연관성이다. 각 뇌졸중 삽화 때마다 인지 기능이 급격히 저하되었다가 부분적으로 회복되지만, 전반적으로는 단계적 저하 추세를 보인다. 경색 부위에 따라 기억 장애, 실어증, 실행증, 시공간 처리 이상, 실행 기능 저하 중 어느 것이 전면에 나타나는지 달라진다.
편마비, 구음장애, 연하장애 등 국소 신경학적 결손이 인지 장애와 동반되는 것이 특징이다. 감정 변화(감정 실금, 우울, 무감동, 자극 과민성), 수면 장애가 흔하다. 만기 경과에서는 보행 장애, 요실금, 연하 기능 저하가 나타난다.
이학적 검진에서 편마비 또는 편측 무력, 반사 항진, 바빈스키 징후, 구음장애, 안면 마비 등 국소 신경학적 결손이 관찰된다. 보행 시 보폭이 작고 발을 끌거나 불안정한 자세(유산 보행, 소보행)가 나타날 수 있다. 뇌 MRI에서 피질 및 피질하의 다발 경색 병변(FLAIR 고신호)이 특징적이며, 경색 크기와 위치는 다양하다. 양측성 경색이 단측성보다 인지 저하와 더 강하게 연관된다.
하친스키 점수(HIS) ≥7점, 갑작스러운 발병, 계단식 진행, 고혈압 병력, 국소 신경학적 징후, 감정 실금이 다발-경색치매를 시사한다.
반복 TIA 또는 뇌졸중 환자에서 뇌졸중 급성기 이후 3~6개월 시점의 인지 기능 평가를 표준화된 방법(MoCA, MMSE, CDR)으로 시행한다. 심방세동 고위험군(65세 이상, 심장 질환)에서 심전도 선별 검사 또는 웨어러블 심전도 장기 모니터링으로 무증상 심방세동을 조기 발견한다. 경동맥 초음파로 죽상경화 플라크 및 협착 정도를 평가하고, 고위험군에서 항혈소판 또는 항응고 치료의 적응증을 평가한다.
다발-경색치매 진단은 ① 치매 기준 충족(다영역 인지 저하 + 일상 기능 저하), ② 뇌 MRI에서 다발 피질/피질하 경색 병변, ③ 병력에서 반복 뇌졸중 삽화 및 치매와의 시간적 연관성의 세 가지 요소로 구성된다. NINDS-AIREN 또는 VasCog 2014 기준을 적용한다. 알츠하이머 병리와의 감별을 위해 아밀로이드 PET 또는 뇌척수액/혈장 생물표지자를 고려한다. 심인성 원인 규명을 위해 심전도, 홀터 모니터링, 심초음파, 경동맥 초음파, 뇌혈관 조영술이 필요하다.
다발-경색치매의 치료는 재발 예방에 집중된다. 심방세동에서 경구 항응고제(NOAC 우선), 비심인성 허혈성 뇌졸중에서 항혈소판제(아스피린, 클로피도그렐, 실로스타졸), 혈압 조절(목표 SBP <130 mmHg), 당뇨 조절, 스타틴 치료가 포함된다. 경동맥 협착 70% 이상에서 경동맥 내막절제술(CEA) 또는 경동맥 스텐트 삽입술(CAS)을 고려한다. 인지 재활(작업 치료, 기억 훈련, 언어 치료), 우울증·행동 증상 관리, 가족 교육 및 지지가 필요하다.
다발-경색치매는 뇌졸중 재발 예방에 성공하면 인지 기능이 안정되거나 일부 향상될 수 있다. 그러나 재발 뇌졸중이 발생하면 추가적 인지 저하가 계단식으로 나타난다. 알츠하이머 치매보다 심혈관 사망 위험이 높아 단기(1~3년) 사망률이 더 높다. 뇌졸중 재발 방지를 위한 혈관 위험인자 관리가 치매 진행 억제와 생존율 향상 모두에 핵심이다.
심방세동의 조기 발견 및 항응고 치료가 가장 중요한 예방 전략이다. 고혈압 치료(목표 혈압 <130/80 mmHg), 당뇨 조절(HbA1c <7%), 고지혈증 치료(LDL 감소), 금연, 운동, 적정 체중 유지, 음주 절제가 혈관 위험인자를 줄여 MID를 예방한다. 뇌졸중 전구 증상(TIA: 일시적 편마비, 언어 장애, 시야 이상) 인식 교육과 즉각적 의료 이용이 중요하다.