| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: K51.5 (좌측 결장염) | 산정특례: V131 (중증난치질환, 5년) |
| B. 동의어 | 좌측 궤양성 대장염, 에스상결장-하행결장염, Left-sided ulcerative colitis, Distal colitis |
| C. 성인기 발현 | 성인기 발현 높음 — UC의 약 20~30%를 차지; 직장에서 비장굴곡(splenic flexure)까지 침범; 성인 중장년층에 호발 |
| 1. 역사 | UC 역사의 일부; 에스상결장경 도입 후 좌측 대장 선택적 침범의 임상적 중요성 인식; 병변 범위에 따른 치료 전략 차별화 |
| 2. 원인 | UC와 동일; 비장굴곡까지의 좌측 대장 미생물·면역 환경 특이성 |
| 3. 유전학 | HLA-DR2, IL-10R, ECM1 등 UC 공통 유전자좌; 병변 범위 결정 인자 연구 진행 중 |
| 4. 일반 역학 | 전체 UC의 20~30%; 수술률은 직장염보다 높고 범결장염보다 낮음; 대장암 위험 중간 수준 |
| 5. 발생기전 | 점막 장벽 손상, 장내 미생물 자극, Th2/Th9 염증 매개, 좌측 대장 특이 미생물 환경 |
| 6. 증상 | 혈성 설사, 좌하복부 복통, 긴박감, 직장염보다 심한 전신 증상 가능 |
| 7. 징후 | 좌하복부 및 좌측 복부 압통, 분변 칼프로텍틴 상승, CRP/ESR 상승 |
| 8. 선별 검사 | 칼프로텍틴, 전대장내시경; 비장굴곡 근위부 정상 점막 확인 필수 |
| 9. 진단법 | 전대장내시경+조직생검; 비장굴곡에서 원위부 연속 염증, 근위부 정상 확인 |
| 10. 치료법 | 경구 5-ASA ± 관장; 중등도-중증: 스테로이드; 불응: 면역억제제, 생물학적 제제 |
| 11. 예후 | 중간 예후; 10년 내 약 20~30%에서 범결장염 진행; 수술률 약 10~15%(10년) |
| 12. 예방법 | 메살라진 유지, 대장암 감시(8~10년 후), 범결장염 진행 감시 |
| 13. 참고문헌 | Solberg et al. Scand J Gastroenterol 2009; Bewtra et al. Inflamm Bowel Dis 2007 외 8편 |
좌측 결장염(left-sided colitis)은 궤양성 대장염(UC)의 병변 범위에 따른 분류 중 하나로, 직장에서 비장굴곡(splenic flexure)까지 좌측 대장 전체를 침범하는 형태이다. 에스상결장염(sigmoiditis)을 포함하며, 몬트리올 분류(Montreal classification, 2006)에서 E2(좌측 대장염)로 분류된다. UC의 역사가 시작된 1859년 이래 좌측 대장 선택적 침범이 임상에서 흔히 관찰되었으며, 1960~70년대 굴절형 에스상결장경의 보급으로 비장굴곡 이하 병변을 직접 관찰하고 진단하는 것이 가능해졌다.
병변 범위에 따른 UC 치료 전략의 차별화는 1980~90년대에 이루어졌다. 좌측 대장염에서는 직장 제제(관장액)와 경구 메살라진의 병용이 효과적임이 임상 연구를 통해 확립되었다. 직장염과 달리 좌측 대장염은 관장액(enema)으로 비장굴곡까지 약물 도달이 가능하므로, 국소 치료의 범위가 넓어진다. 2006년 몬트리올 회의에서 UC의 병변 범위를 E1(직장염), E2(좌측 대장염), E3(범결장염)의 3단계로 국제적으로 표준화하여 현재 임상 및 연구에 사용된다. 2010년대 이후 생물학적 제제와 소분자 표적 치료제의 도입으로 좌측 대장염을 포함한 모든 UC 표현형에서 치료 옵션이 확대되었다.
좌측 결장염의 원인은 범결장염 등 다른 UC 표현형과 동일한 다인자성 기전으로 설명된다. 유전적 소인, 장내 미생물 이상, 점막 면역 조절 장애, 환경 인자가 복합적으로 작용한다.
인간 대장의 미생물 분포는 해부학적 위치에 따라 차이가 있다. 좌측 대장(하행결장, 에스상결장, 직장)은 우측 대장보다 분변 저류 시간이 길고, 분변 농도가 높으며, 혐기성 세균 비율이 더 높다. 또한 좌측 대장 점막은 단층 원주형 상피로 구성되며, tight junction 단백 발현 패턴이 우측 대장과 다소 다르다는 연구가 있다. 이러한 해부학적·미생물적 특성이 좌측 대장에서 염증이 우선적으로 발생하고, 비장굴곡을 경계로 염증이 종료되는 현상을 부분적으로 설명한다.
흡연의 UC 보호 효과, NSAID·항생제 등 환경 인자의 영향, 스트레스, 식이는 좌측 대장염에서도 동일하게 작용한다. 좌측 대장의 배변 자극과 기계적 압력이 반복적인 점막 자극으로 작용하여 염증 유발 역치를 낮출 수 있다.
좌측 결장염의 유전적 기반은 범결장염, 직장염과 상당 부분 공유된다. HLA-DR2 대립유전자, IL-10 수용체 유전자, ECM1, HNF4α 등 UC 공통 감수성 유전자좌가 좌측 대장염에도 연관된다. GWAS 연구에서 UC의 병변 범위(extent of disease)와 특정 유전자형의 연관성이 탐색되고 있다. 일부 연구에서 HLA-DRB1*04:01이 좌측 대장염과 특이적 연관을 보이는 것으로 보고되었으나, 아직 대규모 확인이 필요하다.
병변 범위를 결정하는 유전적 요소로는 IL-13 수용체(IL-13Rα1) 발현 차이, 점막 상피 세포의 barrier 기능 유전자(CLDN1, CLDN4 등) 발현 변이, 그리고 장내 미생물 구성에 영향을 미치는 숙주 유전자(FUT2, LCT 등)가 연구되고 있다. NUDT15 및 TPMT 유전자 다형성은 아자티오프린 독성 위험과 관련이 있어 치료 전 유전자 검사가 임상적으로 유용하다.
좌측 결장염은 UC 환자의 약 20~30%를 차지하며, 직장염(30~40%), 범결장염(20~30%)과 함께 주요 UC 표현형 중 하나이다. 성인에서 주로 발생하며, 진단 연령의 중앙값은 30~45세이다. 남녀 간 발생 빈도는 비교적 균등하다. 한국에서도 UC 발생률 증가와 함께 좌측 대장염의 절대적 환자 수가 증가하고 있으며, 중증 질병 활성도를 보이는 환자 비율도 증가 추세이다.
병변 진행: 좌측 대장염으로 시작한 환자의 약 20~30%가 진단 후 10년 이내에 범결장염으로 진행한다. 이는 직장염의 상부 진행률(30~50%)보다 낮다. 진단 시 연령이 낮고, 초기 질병 활성도가 높으며, 치료 반응이 불완전한 경우 범결장염으로의 진행 위험이 높다.
합병증: 독성 거대결장(toxic megacolon)은 좌측 대장염에서도 발생 가능하나, 범결장염보다 빈도가 낮다. 수술률은 10년 내 약 10~15%로 보고된다. 대장암 위험은 범결장염보다 낮지만 직장염보다 높아, 진단 8~10년 후 감시 내시경이 권장된다.
좌측 결장염의 발생기전은 UC의 일반적 병태생리와 동일하다. 점막 장벽 기능 이상, 장내 미생물 항원의 고유층 침입, 선천 및 후천 면역 반응의 비정상적 활성화, 지속적 염증으로 이어지는 연속 과정이 좌측 대장에서 발현된다.
좌측 대장 점막의 tight junction 단백 발현 감소와 goblet cell 뮤신 분비 저하는 점막 투과성을 증가시킨다. 좌측 대장에서 특히 높은 분변 농도와 긴 접촉 시간이 반복적인 점막 자극과 손상을 야기한다. IL-13에 의한 claudin-2 상향 조절이 점막 투과성 증가를 매개하며, 이는 Th2 편향 면역 반응의 결과이다.
Th2 및 Th9 편향 면역 반응이 주도하며, IL-5, IL-13, IL-9이 주요 사이토카인이다. IL-13은 상피 세포의 apoptosis를 증가시키고, 혈관 내피의 ICAM-1 발현을 유도하여 중성구 유입을 촉진한다. 선와(crypt) 내 중성구 침윤(cryptitis)과 crypt abscess 형성이 진행되면서 선와 구조 왜곡과 점막 궤양이 발생한다. TNF-α와 IL-6는 전신 염증 반응을 유발한다.
비장굴곡(splenic flexure)이 UC 병변의 해부학적 경계로 자주 작용하는 이유는 완전히 규명되지 않았다. 비장굴곡에서 결장의 혈류 공급 패턴 변화, 장관 운동 특성, 미생물 분포의 변화 등이 경계 역할에 기여할 수 있다는 가설이 있다.
좌측 결장염의 증상은 직장염보다 광범위한 대장 침범으로 인해 직장염보다 심하고, 범결장염보다는 경한 양상을 보인다.
혈성 설사가 주증상으로, 하루 4~8회의 묽은 변에 혈액과 점액이 혼재한다. 좌하복부 경련통이 특징적이며, 배변 전 악화되고 배변 후 경감된다. 하행결장과 에스상결장의 염증으로 인한 장 경련이 주된 통증 기전이다. 긴박감과 잔변감이 동반되며, 범결장염보다는 경미하다. 오른쪽 대장은 정상이므로 수분·전해질 흡수 기능이 부분적으로 보존되어 범결장염에 비해 탈수와 전해질 불균형이 덜 심하다.
중등도 활성 좌측 대장염에서는 발열(37.5~38.5°C), 체중 감소, 피로감이 나타날 수 있다. 만성 출혈에 의한 철결핍빈혈이 흔하며, 저알부민혈증은 범결장염보다 드물지만 중증 활성도에서 발생할 수 있다. 장외 증상(관절통, 피부 증상, 안과 증상)은 발생 가능하며, 범결장염보다 빈도가 낮지만 임상적으로 주의가 필요하다.
이학적 검사에서 좌하복부 및 좌측 복부 압통이 특징적으로 나타난다. 장음은 활성기에 항진되며, 중증 활성도에서 장음 감소(독성 거대결장 동반 시)가 나타날 수 있다. 빈맥, 발열, 창백(빈혈)은 중증 질병 활성도를 시사한다.
검사 소견에서 CRP 상승, ESR 증가, 백혈구 증가, 빈혈이 나타난다. 분변 칼프로텍틴은 활성 좌측 대장염에서 >150 μg/g 이상으로 상승하며, 치료 반응 모니터링에 유용하다. 직장 수지 검사에서 혈성 분비물이 확인될 수 있다. 내시경 소견은 직장에서 비장굴곡까지 연속적 점막 발적, 혈관 소실, 자연 출혈, 궤양이 관찰되고, 비장굴곡 근위부는 정상 점막으로 이행한다.
일반 인구 대상 좌측 결장염 선별 검사는 권장되지 않는다. 혈성 설사와 복통을 호소하는 환자에서 비침습적 선별 후 내시경으로 확진하는 단계적 접근을 취한다.
분변 칼프로텍틴(>150 μg/g)은 활성 장 염증의 민감한 표지자이다. CRP 및 ESR은 전신 염증 반응을 반영하지만 특이도가 낮다. 대변 배양은 감염성 대장염을 배제하기 위해 함께 시행한다.
장 초음파 또는 CT 장조영술은 대장벽 두께 증가, 혈류 증가 등 좌측 대장 염증 소견을 비침습적으로 평가할 수 있다. 그러나 진단적 확정과 조직병리 확인을 위해 대장내시경이 반드시 필요하다.
진단 8~10년 후부터 대장암 감시 내시경을 시행한다. 감시 주기는 위험도에 따라 차등 적용하며, 범결장염으로 진행한 경우 범결장염의 감시 기준을 적용한다.
좌측 결장염의 진단은 전대장내시경과 조직생검을 통해 이루어진다. 비장굴곡에서 원위부까지의 연속적 점막 염증과 비장굴곡 근위부 정상 점막을 확인하는 것이 핵심이다. 직장에서 시작하여 연속적으로 상부로 진행하며 비장굴곡에서 종료되는 염증 분포가 좌측 대장염의 특징이다.
조직생검은 비장굴곡을 포함한 좌측 대장 및 정상 구역(횡행결장, 상행결장, 맹장)에서 시행하여 염증의 해부학적 경계를 확인하고 크론병을 배제한다. 직장, 에스상결장, 하행결장 생검에서 선와 구조 왜곡, 기저 형질세포증, 중성구 침윤이 관찰되고, 횡행결장 이상에서는 정상 조직학적 소견이 확인되면 좌측 대장염 진단을 지지한다.
크론병과의 감별이 중요하다. 크론병에서는 건너뛰기 병변, 세로 궤양, 깊은 균열 궤양, 항문 주위 병변, 회장 침범, 투과 전층 육아종성 염증이 특징적이다. 불확정성 대장염(indeterminate colitis)은 감별이 어려운 경우 사용하는 진단명이다.
좌측 결장염의 치료는 UC의 일반 치료 원칙을 따르며, 병변 범위와 질병 활성도에 따라 치료 강도를 결정한다.
경구 메살라진(2.4~4.8 g/일)이 1차 치료이다. 경구 메살라진과 메살라진 관장(enema, 1~4 g/일)의 병용이 단독 경구 투여보다 관해율이 높다. 메살라진 관장은 에스상결장-하행결장까지 약물을 전달할 수 있어 좌측 대장염의 국소 치료에 적합하다.
전신 스테로이드(프레드니솔론 40~60 mg/일)가 관해 유도에 사용된다. 스테로이드 반응 후 점감하면서 5-ASA 유지로 전환한다. 스테로이드 의존성 또는 저항성 시 아자티오프린(2~2.5 mg/kg/일)을 추가하거나 생물학적 제제로 조기 전환한다. 베돌리주맙, 인플리시맙, 아달리무맙, 우스테키누맙, JAK 억제제(토파시티닙, 우파다시티닙) 등이 중증 불응 시 사용된다.
좌측 결장염의 예후는 직장염과 범결장염의 중간이다. 관해 유지 치료가 잘 이루어지면 비교적 안정적인 경과를 보이지만, 범결장염으로의 진행(약 20~30%/10년)이 예후를 악화시킨다. 10년 내 수술률은 약 10~15%이며, 대장암 위험은 범결장염보다 낮지만 진단 8~10년 후 감시 내시경이 필요하다. 점막 치유 달성 시 재발률과 입원률이 현저히 낮아진다. 장외 증상(관절병증, 피부 증상, 안과 증상)은 삶의 질에 추가적인 영향을 미친다.
좌측 결장염의 1차 예방은 불가능하지만, 재발 예방과 합병증 예방이 관리의 핵심이다. 관해 달성 후 경구 메살라진 장기 유지 투여가 재발률을 낮춘다. 메살라진 관장을 주 2~3회 유지하는 방법도 재발 예방에 효과적이다. 진단 8~10년 후부터 정기 대장암 감시 내시경을 시행하고, 범결장염 진행 시 감시 강도를 높인다. 흡연, NSAID 복용, 불규칙한 수면, 심한 스트레스 등 재발 유인을 관리한다. 면역억제 치료 중인 환자는 감염 예방을 위한 백신 접종 일정을 준수한다.