| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: B21.9 | 산정특례: V103 (중증난치질환, 5년) |
| B. 동의어 | HIV disease resulting in unspecified malignant neoplasm; AIDS-related malignancy NOS |
| C. 성인기 발현 | 성인기에 발현할 가능성 매우 높음 — HIV 관련 악성 신생물은 주로 성인에서 발생하며, 면역 저하의 누적과 종양 바이러스 노출이 성인 연령에서 발암으로 이어진다. |
| 1~12. 본문 내용 | B21.9는 HIV 감염자에서 악성 신생물이 발생하였으나 그 종류가 특정되지 않은 경우를 코딩한다. 조직생검이 시행되지 않았거나 결과를 기다리는 상황, 병리 결과가 불확정적인 경우, 또는 자원 제한 환경에서 진단 검사가 제한적인 경우에 사용된다. 임상적으로 악성 신생물로 강력히 의심되는 영상 소견, 임상 소견이 있으나 확진이 이루어지지 않은 상태를 반영한다. 진단 역량이 갖추어지면 가능한 빨리 구체적 코드(B21.0~B21.8)로 업데이트되어야 한다. 치료는 의심되는 악성 신생물 유형에 따른 경험적 접근을 취하며, ART 기반 면역 회복이 중요하다. |
| 13. 참고문헌 | 최신 참고문헌 10편 포함 |
HIV 감염자에서 악성 신생물 발생은 1981년 AIDS 첫 보고 이후 지속적으로 연구되어 왔다. AIDS 정의 악성종양(KS, 버킷림프종, 침습성 자궁경부암)이 먼저 인식되었으며, ART 이후 이들의 발생률이 크게 감소하였다. B21.9는 그 외의 악성 신생물을 포함한다.
ART 도입 이후 HIV 감염자의 수명이 크게 연장됨에 따라 비AIDS 정의 악성종양의 상대적 중요성이 증가하였다. 2000년대 이후 대규모 코호트 연구들이 HIV 감염자에서 폐암, 간암, 항문암, 두경부암 등의 발생 위험이 일반 인구보다 현저히 높음을 보고하였다. 이러한 비AIDS 정의 악성종양은 현재 HIV 관련 암 사망의 주요 원인을 차지하고 있다.
2010년대에는 HIV 감염자를 위한 통합 암 관리 지침이 개발되기 시작하였다. 미국 HIV 의학 협회(HIVMA), 미국 감염병 학회(IDSA), WHO 등이 HIV 감염자의 암 선별, 예방, 치료에 관한 전문 지침을 발표하였다. 특히 항문암과 자궁경부암에 대한 HPV 관련 선별 검사 프로토콜이 강화되었다.
B21.9는 HIV 감염자에서 악성 신생물이 발생하였으나 그 종류가 특정되지 않은 경우를 코딩한다. 조직생검이 시행되지 않았거나 결과를 기다리는 상황, 병리 결과가 불확정적인 경우, 또는 자원 제한 환경에서 진단 검사가 제한적인 경우에 사용된다. 임상적으로 악성 신생물로 강력히 의심되는 영상 소견, 임상 소견이 있으나 확진이 이루어지지 않은 상태를 반영한다. 진단 역량이 갖추어지면 가능한 빨리 구체적 코드(B21.0~B21.8)로 업데이트되어야 한다. 치료는 의심되는 악성 신생물 유형에 따른 경험적 접근을 취하며, ART 기반 면역 회복이 중요하다.
HIV에 의한 면역 저하가 종양 감시(tumor surveillance) 기능을 손상시켜 악성 세포의 증식을 허용한다. 만성 면역 활성화에 의한 산화 스트레스와 염증이 DNA 손상을 유발하여 발암 위험을 높인다. 종양 관련 바이러스(HPV, HBV, HCV, HHV-8, EBV)와의 공동 감염이 특정 악성 신생물의 발생에 직접 기여한다.
유전성 질환이 아니다. HIV 관련 악성 신생물에서 숙주 유전자 다형성(CCR5 Δ32, HLA형, 선천면역 관련 유전자)이 HIV 진행 속도에 영향을 미쳐 간접적으로 악성 신생물 발생 위험에 기여한다. 각 악성 신생물 유형에서 특이적 체세포 돌연변이 패턴이 있으며, 일부는 HIV 관련 염증 및 면역 활성화 환경에서 더 빠르게 축적된다.
HPV 관련 악성 신생물(항문암, 자궁경부암, 구강인두암)에서 HPV E6·E7 단백질에 의한 p53 분해 및 pRb 기능 억제가 핵심 발암 기전이다. HIV 감염은 HPV 관련 세포 병변의 진행 속도를 가속하여 전암 병변에서 침습성 암으로의 전환을 촉진한다. 간세포암에서 HBV·HCV 통합 또는 만성 염증에 의한 간세포 유전체 불안정성이 발암의 주된 경로이다.
HIV 감염자에서 비AIDS 정의 악성종양의 표준화 발생비는 항문암 19배, 호지킨림프종 11배, 간암 5~7배, 폐암 2~3배(흡연 기여 포함), 구강인두암 2~3배로 보고된다. ART 시대에 AIDS 관련 암 사망의 약 30~40%가 비AIDS 정의 악성종양에 기인한다는 연구 결과가 있다. 한국에서도 HIV 감염자에서 간세포암(만성 B형 간염 공동 감염), 항문암, 폐암 등의 발생 사례가 증가하고 있다.
HIV에 의한 면역 저하가 종양 세포에 대한 CTL, NK세포 매개 살해 기능을 저하시켜 종양 클론의 성장을 허용한다. HIV 만성 감염으로 인한 지속적 NF-κB, STAT3 경로 활성화가 종양 세포의 증식과 항세포사멸을 촉진한다. 장 점막 면역 붕괴로 인한 미생물 전좌(bacterial translocation)는 전신 LPS 수준을 높여 만성 염증을 악화시키고 다발 장기에서 발암 촉진 환경을 조성한다. HIV Tat 단백질이 혈관신생 관련 성장인자(VEGF, FGF) 발현을 증가시켜 종양 성장에 유리한 혈관 환경을 제공한다.
각 악성 신생물 유형의 고유 증상이 나타난다. 항문암: 항문 통증, 혈변, 항문 주위 종괴, 직장 출혈. 폐암: 기침(혈담 포함), 호흡 곤란, 흉통, 쉰 목소리. 간세포암: 우상복부 통증, 황달, 복수, 체중 감소. 구강인두암: 인후통, 연하 곤란, 경부 림프절종대, 구강 내 궤양. 전신 증상으로 체중 감소, 발열, 피로, 식욕 부진이 공통적으로 동반된다. HIV 기저 증상과 악성 신생물 증상이 중첩되어 임상 양상이 복잡할 수 있다.
악성 신생물 유형에 따른 이학적 소견이 나타난다. 항문암: 항문경·직장경 검사상 궤양성·결절성 병변. 폐암: 흉부 청진 이상, 상대정맥 증후군(상지 부종, 안면 충혈). 간세포암: 간비대, 복수, 황달, 거미 혈관종. 종양 표지자: AFP(간세포암), CEA(대장·직장암), SCC(항문·자궁경부암), CA19-9(담관암). 혈구 감소증(골수 침범 시), 간기능 이상, 혈청 크레아티닌 상승(신장 침범)이 동반될 수 있다.
HIV 감염자에서 비AIDS 정의 악성종양 선별 프로토콜. 항문암: 모든 HIV MSM에서 연 1회 항문 세포진 검사. HPV 유전자형 검사. 고도 이형성 확인 시 고해상도 항문경. 폐암: 55세 이상, 30갑년 이상 흡연 HIV 감염자에서 연 1회 저선량 CT. 간세포암: HBV·HCV 공동 감염 HIV 환자에서 AFP + 간초음파 6개월 간격. 자궁경부암: 연 1회 PAP smear + HPV 검사. 구강인두암: 매년 구강 검진. 대장암: 50세(또는 45세) 이상에서 대장내시경 10년 간격.
각 악성 신생물의 표준 진단 검사를 시행한다. 항문암: 항문경 하 생검, 치료 전 MRI(직장 침범 범위), PET-CT 병기 평가. 폐암: 기관지경 또는 CT 유도 생검, PET-CT, 분자적 바이오마커(EGFR, ALK, ROS1, PD-L1). 간세포암: 동적 CT/MRI에서 특징적 혈관 패턴(arterial enhancement + washout)으로 비침습적 진단 가능; 불확실 시 생검. 구강인두암: 내시경 생검, HPV p16 면역조직화학, CT·MRI 경부 및 흉부 평가.
ART를 유지하면서 각 악성 신생물에 대한 표준 치료를 적용한다. 항문암: 미토마이신 C + 5-플루오로우라실 동시 방사선 치료(표준). 폐암: 병기 및 분자 표지에 따른 수술, 방사선, 화학요법, EGFR/ALK 표적 치료, 면역관문억제제(PD-1/PD-L1, 단 HIV 환자에서 독성 프로파일 모니터링 필요). 간세포암: 소라페닙/렌바티닙(진행성), TACE(중간 병기), 절제·고주파 소작(초기 병기). 모든 치료에서 ART와의 약물 상호작용, 간독성, 골수 독성을 모니터링한다.
비AIDS 정의 악성종양의 예후는 AIDS 정의 악성종양에 비해 종양 유형과 병기에 더 크게 의존한다. 조기 발견(선별 검사)된 경우 일반 인구와 유사한 예후를 기대할 수 있다. 진행성 병기에서는 HIV 면역 저하로 인해 치료 독성이 높고 완전 관해율이 낮다. ART에 의한 면역 회복이 이루어진 HIV 감염자는 그렇지 않은 경우보다 암 치료 예후가 좋다. 조기 진단, 적극적 치료, 우수한 ART 반응이 예후 개선의 삼대 축이다.
ART를 통한 CD4 유지가 종양 감시 기능을 보존하는 기본 예방이다. HPV 백신(Gardasil 9): 항문암, 자궁경부암, 구강인두암 예방. 모든 HIV 감염자(26세 이하 표준, 27~45세 공동 결정)에게 권장. HBV 백신(미감염자). HCV 치료(DAA 요법): 간세포암 예방. 금연: 폐암, 두경부암 예방. 정기 암 선별 검사 프로토콜 준수. HIV 조기 진단과 ART 조기 개시가 전반적 암 위험 감소에 가장 중요하다.
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