| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: B20.8 (기타 감염성 및 기생충성 질환을 유발한 HIV 질환) | 산정특례: V103 (중증난치질환, 5년) |
| B. 동의어 | HIV disease resulting in other infectious and parasitic diseases; AIDS with other specified infections |
| C. 성인기 발현 | 성인기에 발현할 가능성 매우 높음 — HIV 감염에 의한 기회감염은 감염 수년 후 면역 저하가 진행된 성인에서 주로 발생한다. B20.8은 B20.0~B20.7에서 명시되지 않은 기타 기회감염(예: 이소스포라증, 광범위 분선충 감염, 미포자충증, MAC 외 비결핵마이코박테리아 등)을 포함하며 AIDS 단계 성인에서 진단된다. |
| 1. 역사 | AIDS 정의 확립 이후 다양한 기회감염 병원체가 순차적으로 발견·보고됨. 이소스포라, 분선충 과감염, 미포자충, 비결핵마이코박테리아 등이 AIDS 정의 기회감염으로 추가. |
| 2. 원인 | HIV에 의한 세포매개면역 저하로 이소스포라, 분선충, 미포자충, 살모넬라 균혈증, 비결핵마이코박테리아, 내장리슈만편모충 등 다양한 기회감염 발생. |
| 3. 유전학 | 유전성 질환 아님. 숙주 유전적 요인(CCR5 다형성, HLA형, 선천면역 관련 유전자)이 HIV 진행과 기회감염 감수성에 영향. 각 기회 병원체의 유전학적 특성이 병독성 결정. |
| 4. 일반 역학 | B20.8 포함 기회감염은 사하라 이남 아프리카, 남아시아, 동남아시아에서 높은 빈도. 이소스포라증은 열대·아열대 지역 HIV 환자에서 흔하며, 분선충 과감염은 열대성 기생충 유행 지역에서 AIDS 합병증으로 보고. |
| 5. 발생기전 | HIV에 의한 CD4+ T세포·대식세포 기능 저하 → 장내 점막 면역 붕괴 → 장관계 기생충·세균 기회감염 → 분선충 과감염 시 장벽 파괴로 세균 균혈증 유발. |
| 6. 증상 | 만성 설사, 흡수 장애, 체중 감소, 복통, 발열이 주된 증상. 분선충 과감염에서는 패혈증, 그람음성균 균혈증, 수막염이 동반될 수 있음. 살모넬라 균혈증에서 반복 고열. |
| 7. 징후 | 체중 감소, 저알부민혈증, 설사성 탈수, 복부 팽만, 발열. 분선충 과감염 시 다발 장기 부전, 패혈성 쇼크 소견 가능. |
| 8. 선별 검사 방법 | CD4 수치 정기 모니터링. 분선충 유행 지역 출신 HIV 환자에서 분선충 혈청 검사 또는 대변 검사. 열대 지역 방문력 있는 HIV 환자에서 기생충 검사 포함. |
| 9. 진단법 | 대변 직접 검사(충란·유충), 변 배양, 혈액 배양, 혈청 항체 검사, 소장 내시경·생검 조직 검사. 미포자충은 전자현미경 또는 특수 염색(Modified trichrome)으로 진단. |
| 10. 치료법 | ART 조기 개시로 면역 회복. 이소스포라: TMP-SMX. 분선충: 이버멕틴(과감염 시 치료 기간 연장). 살모넬라 균혈증: 플루오로퀴놀론 장기 치료. 미포자충: 알벤다졸(Encephalitozoon) 또는 푸마질린(Enterocytozoon). |
| 11. 예후 | 이소스포라, 분선충 과감염의 사망률은 치료 없이 높음. ART로 CD4 회복 후 대부분 치료 가능. 분선충 과감염 합병 패혈증은 사망률이 높음. |
| 12. 예방법 | ART로 CD4 유지. 이소스포라 예방에 TMP-SMX. 분선충 유행 지역 출신에서 스테로이드 사용 전 선별 검사 및 예방적 이버멕틴. 식품·수질 위생 관리. |
| 13. 참고문헌 | OI guidelines (DHHS 2024) 외 9편 |
HIV/AIDS가 처음 인식된 1981년 이후, AIDS 관련 기회감염 병원체의 스펙트럼은 지속적으로 확장되어 왔다. 초기에는 폐포자충 폐렴, 카포시육종, 크립토코쿠스 뇌막염, CMV 감염 등이 AIDS를 정의하는 주된 기회감염으로 인식되었으나, 이후 세계 각지에서 더욱 다양한 기회감염 병원체가 HIV 면역 저하 환자에서 보고되기 시작하였다.
이소스포라(Cystoisospora belli, 이전 명칭 Isospora belli)는 1984년 CDC가 AIDS 정의 기회감염에 포함시켰다. 이 코시디아 원충은 면역 정상인에서는 경미한 자기 한정성 설사를 일으키나, CD4 저하 HIV 환자에서는 만성·난치성 설사와 심한 흡수 장애를 유발한다. 특히 아이티, 아프리카, 남아시아 등 열대·아열대 지역 HIV 환자에서 흔하게 보고되었다.
장내 미포자충(Microsporidia)은 1985년 이후 HIV 환자에서 만성 설사의 원인으로 인식되었다. 초기에는 전자현미경 없이 진단이 어려웠으나, 1990년대 특수 염색법과 PCR이 개발되면서 Enterocytozoon bieneusi와 Encephalitozoon intestinalis가 주된 병원 종으로 규명되었다.
분선충(Strongyloides stercoralis)의 과감염증후군은 면역 저하 상태에서 치명적인 경과를 보임이 일찍부터 알려져 있었으며, HIV/AIDS 맥락에서도 1980~90년대부터 증례들이 보고되었다. 특히 열대·아열대 지역 출신 HIV 환자에서 코르티코스테로이드 사용 시 분선충 과감염이 빈번히 발생함이 확인되었다.
살모넬라 균혈증(비티푸스 살모넬라, non-typhoidal Salmonella bacteremia)은 HIV 환자에서 반복 발생하는 특징적인 기회감염으로, 1987년 CDC의 AIDS 정의에 포함되었다. HIV 환자에서 비티푸스 살모넬라 균혈증 위험은 정상 면역인보다 100~300배 높으며, ART 이전 시대에 반복 균혈증이 AIDS 지표 질환으로서의 의의를 가졌다. B20.8 코드는 이처럼 B20의 세분 코드(B20.0~B20.7)에 명시적으로 포함되지 않는 다양한 기타 감염성 및 기생충성 질환을 포괄한다.
B20.8의 원인은 HIV에 의한 진행성 면역 저하를 배경으로 발생하는 '기타' 기회감염 병원체들이다. B20.0(결핵균), B20.1(살모넬라), B20.2(기타 세균), B20.3(폐포자충), B20.4(칸디다), B20.5(기타 진균), B20.6(마이코박테리아), B20.7(다발감염)에 분류되지 않는 기회감염을 포함한다.
이소스포라증(Cystoisospora belli): 오염된 음식·물을 통해 전파되는 코시디아 원충으로, HIV 환자에서 CD4 <200/μL 시 만성 설사, 흡수 불량증후군을 유발한다. 열대·아열대 지역에서 흔하며, 면역 정상인에서는 자기 한정적이나 HIV 환자에서는 치료 없이 지속된다. 미포자충증(Microsporidiosis): Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis 등이 장관 감염을 일으켜 만성 설사와 흡수 장애를 유발한다. 담관 감염, 안구 감염도 가능하다. 분선충 과감염(Strongyloides hyperinfection): 분선충 유충이 장벽을 투과하여 전신 파종되는 과감염증후군으로, HIV와 코르티코스테로이드 동시 사용 환자에서 위험하다. 유충이 장내 세균을 함께 이동시켜 그람음성균 패혈증, 세균성 수막염을 유발할 수 있다.
재발성 살모넬라 균혈증: 비티푸스 살모넬라(Salmonella Typhimurium, S. Enteritidis 등)에 의한 균혈증이 HIV 환자에서 반복 발생한다. 오염된 식품이 주된 감염원이다. 바트넬라증(Bartonella): Bartonella henselae 또는 B. quintana에 의한 bacillary angiomatosis(화농성 혈관종증)가 HIV 환자에서 특징적으로 발생한다. 피부 혈관종성 병변, 간·비장의 peliosis hepatis 형태로 나타난다. 노카르디아증(Nocardiosis): Nocardia asteroides에 의한 폐·뇌·피부 감염이 중증 면역 저하 HIV 환자에서 발생한다.
Human herpesvirus-8(HHV-8) 관련 원발성 삼출성 림프종, JC 바이러스에 의한 진행성 다발성백질뇌증(PML) 등도 B20.8 범주에 포함될 수 있으나, 일부는 다른 코드로도 분류된다. Penicillium marneffei(현재 Talaromyces marneffei) 감염증은 동남아시아 HIV 환자에서 흔한 기타 진균 기회감염이다.
B20.8은 HIV 감염을 기반으로 하는 기회감염 질환으로, 유전성 질환이 아니다. 그러나 HIV 감수성과 기회감염 병원체에 대한 방어 반응에 숙주 유전 요인이 영향을 미친다. HIV 관련 숙주 유전학은 B20.7에서 상술한 것(CCR5 Δ32, HLA 다형성 등)과 동일하게 적용된다.
특정 기회 병원체에 대한 유전적 감수성도 중요하다. 살모넬라 감수성과 관련하여 NRAMP1(SLC11A1) 유전자 다형성이 살모넬라 균혈증 위험에 영향을 미친다는 연구가 있다. NRAMP1은 대식세포 내 살모넬라 증식을 억제하는 단백질로, 특정 다형성은 살모넬라 감수성을 증가시킨다. 이소스포라증에 대한 숙주 유전적 요인은 아직 충분히 연구되지 않았으나, HLA 및 장관 면역 조절 유전자(IL-17, IL-22, IgA 생산 관련)가 관여할 것으로 예상된다. 미포자충 감수성에 대해서는 STAT3, IL-12 경로 유전자 변이가 연구 대상이다. 분선충 감수성과 관련하여 HLA-DRB1, STAT6, IL-4 수용체 다형성이 Th2 면역 반응(분선충 제거에 필요)에 영향을 미쳐 중증 감염 경향을 결정할 수 있다.
병원체 측면에서, 이소스포라, 미포자충, 분선충의 유전적 다양성이 약물 내성 및 지리적 분포를 결정한다. 특히 Enterocytozoon bieneusi는 숙주 범위와 병독성에 영향을 미치는 다양한 genotype이 존재하며, 일부 genotype은 알벤다졸 감수성이 낮아 치료를 어렵게 한다.
B20.8에 포함되는 기회감염의 발생 빈도는 지역과 병원체에 따라 크게 다르다. 이소스포라증, 미포자충증, 분선충 과감염증은 열대·아열대 지역에서 상대적으로 흔하며, 살모넬라 균혈증과 바트넬라증은 전 세계적으로 분포한다.
이소스포라(Cystoisospora belli)는 ART 이전 시대 HIV 환자에서 약 15~20%(아이티), 2~3%(미국·유럽)의 만성 설사 원인이었다. ART 이후 발생률이 크게 감소하였으나 ART 접근성이 낮은 지역에서는 여전히 흔하다. CD4 <200/μL 환자에서 발생이 집중된다.
ART 이전 시대 HIV 환자의 만성 설사에서 미포자충이 원인인 경우가 약 15~30%(열대 지역), 5~15%(선진국)였다. ART 이후 발생률이 크게 감소하였다. 전 세계적으로 분포하며, 특히 CD4 <50~100/μL 환자에서 주로 발생한다.
분선충은 전 세계 약 6억 명이 감염된 것으로 추정되며, 특히 열대·아열대 지역(사하라 이남 아프리카, 동남아시아, 카리브해, 남미)에서 흔하다. HIV 환자에서 분선충 과감염증후군은 치명률이 50~80%에 달할 수 있어 임상적으로 중요하다. 한국의 경우 국내 분선충 감염은 드물지만, 해외 이주민·유학생·여행자 중 유행 지역 출신 HIV 환자에서 발생 가능하다.
HIV 환자에서 비티푸스 살모넬라 균혈증은 일반인보다 100~300배 높은 발생률을 보이며, ART 이후에도 CD4가 낮은 환자에서 위험이 지속된다. 아프리카 HIV 환자에서 살모넬라 균혈증은 연 발생률이 100~200건/1,000 환자-년에 달한다는 보고가 있다.
B20.8에서의 기타 기회감염 발생 기전은 HIV에 의한 세포매개면역 붕괴를 공통 배경으로 하며, 각 병원체별 특이적 기전이 추가된다.
HIV는 초기 감염 단계부터 장관 점막 고유판의 CD4+ T세포(특히 Th17 세포)를 급속히 파괴한다. Th17 세포는 IL-17, IL-22를 통해 장상피세포의 tight junction 유지 및 항균 펩타이드 분비를 조절한다. 이의 소실로 장관 점막 장벽이 붕괴되어 세균·기생충 전좌(translocation)가 일어나며, 이는 만성 전신 면역 활성화의 원인이 된다. 이소스포라, 미포자충, 크립토스포리디움 등 장관 기생충들은 손상된 장 점막에 더 쉽게 침범하고 지속 감염을 유지한다.
분선충은 장벽을 통해 유충이 재침입(autoinfection)하는 독특한 생활사를 가진다. 정상 면역 상태에서 Th2 면역 반응(IL-4, IL-13, IgE, 호산구)이 자가 감염을 억제하여 충체 수를 일정 수준으로 유지한다. HIV에 의한 CD4+ T세포 감소, 특히 Th2 기능 저하로 이 억제가 소실되면 자가 감염 사이클이 급격히 증가하여 과감염증후군이 발생한다. 과감염 시 유충이 장벽을 대량 투과하면서 장내 세균(그람음성균)을 혈류로 이동시켜 패혈증을 유발한다.
정상 면역에서 살모넬라 균혈증 후 면역 반응(대식세포, CD4+ T세포 매개)으로 균이 제거된다. HIV 환자에서는 대식세포의 살모넬라 세포 내 사멸 능력(NRAMP1 경로)이 저하되고, CD4+ T세포 매개 면역 기억이 소실되어 재발성 균혈증이 발생한다. 또한 HIV 환자에서는 살모넬라에 대한 체액성 면역(특이 IgG)도 손상되어 있다.
B20.8에 포함되는 기회감염들은 병원체에 따라 다양한 증상을 유발한다. 공통적으로 HIV 감염의 전신 증상(발열, 체중 감소, 피로) 배경 위에 각 기회감염 특이 증상이 중첩된다.
면역 저하 HIV 환자에서 이소스포라는 하루 수 회~수십 회의 수양성 설사, 복통(경련성), 오심·구토, 발열을 유발한다. 증상이 수주~수개월 지속되며 치료하지 않으면 심한 탈수, 전해질 불균형, 영양 불량이 발생한다. 담즙계 감염 시 담관염 증상(우상복부 통증, 황달)도 나타날 수 있다.
장관 미포자충증에서는 만성 비혈성 수양성 설사, 복통, 흡수 장애로 인한 체중 감소, 복부 팽만이 주된 증상이다. Encephalitozoon intestinalis에 의한 경우 담관, 신장, 부비동 등 장관 외 침범도 가능하다. 눈 미포자충증(keratoconjunctivitis)에서는 안구 이물감, 충혈, 시력 저하가 나타난다.
분선충 과감염에서는 복통, 오심·구토, 설사(혈변 포함), 장 폐색 증상이 나타나며, 유충의 전신 파종 시 발열, 기침, 호흡 곤란, 두드러기, 점상출혈(purpura)이 발생한다. 세균 이동에 의한 그람음성균 패혈증 시 고열, 저혈압, 다발 장기 부전으로 이어질 수 있다. 뇌척수액으로의 유충 이동 시 세균성 수막염이 발생한다.
HIV 환자에서 살모넬라 균혈증은 고열, 오한, 발한, 쇠약감으로 시작하며, 소화기 증상(설사, 복통)이 동반될 수 있으나 없는 경우도 흔하다. 재발성 균혈증이 특징적이다. 바트넬라증에서는 피부의 혈관종성 구진·결절(bacillary angiomatosis), 발열, 림프절종대가 나타난다.
이학적 소견으로 체중 감소(소모 상태), 복부 압통, 복부 팽만, 장 과연동음이 공통적으로 나타난다. 분선충 과감염 시에는 복부 경직, 직장 출혈, 패혈성 쇼크 소견(저혈압, 빈맥, 발열)이 가능하다. 바트넬라증에서는 피부 자주색 혈관종성 결절이 특징적이며, 카포시육종 병변과 감별이 필요하다. 이소스포라증에서는 탈수 징후(피부 탄력 저하, 구강 건조, 핍뇨)가 나타날 수 있다.
검사 소견으로 백혈구 증가(세균 감염), 호산구증가증(분선충 감염, 단 과감염 시에는 호산구 감소가 특징적), 저알부민혈증, CRP/ESR 상승, 혈액 배양 양성(살모넬라 균혈증)이 나타날 수 있다. 복부 CT에서 장벽 비후, 장 확장, 복수, 간·비장 비대 등이 관찰될 수 있다.
B20.8에 포함되는 기회감염의 일반 인구 선별은 시행되지 않으며, HIV 감염자 중 특정 위험 요인을 가진 환자에서 표적 선별이 이루어진다. 분선충 유행 지역(동남아시아, 사하라 이남 아프리카, 카리브해, 남미) 출신 HIV 환자, 또는 이들 지역 장기 체류자에서 면역 저하 치료(스테로이드, 이식) 전 반드시 분선충 혈청 검사(ELISA, 민감도 ~85%) 또는 대변 검사를 시행해야 한다. HIV 환자에서 만성 설사가 있을 경우 대변 직접 경경 검사(기생충 충란 및 유충), 변 배양(살모넬라), 이소스포라 특이 염색(modified Ziehl-Neelsen, 변산형태검사), 미포자충 특수 염색(Modified trichrome, Calcofluor white)을 포함한 광범위 대변 검사를 시행한다.
이소스포라증: 변 직접 도말·부유법 또는 변 산알코올 고정 변형 지글-닐센 염색(항산성 난낭 확인). 내시경 소장 생검에서 사이클로 및 이소스포라 내생포자 확인. PCR이 민감도 향상에 유용. 미포자충증: 변 또는 십이지장 액의 Weber 변형 삼색 염색(Modified Trichrome Blue)으로 포자 확인. Calcofluor white 형광 염색. PCR(18S rRNA 표적)로 종 수준 감별 가능. 조직에서는 Warthin-Starry 또는 전자현미경으로 확인. 분선충: 대변 직접 도말 또는 Baermann 집충법(유충 검출). 한 번의 대변 검사 민감도는 낮으므로 3회 이상 반복 검사 권장. ELISA 혈청 검사(민감도 85~90%). 과감염 시 객담, BAL, 뇌척수액에서도 유충 검출 가능. 살모넬라 균혈증: 혈액 배양(양성률 높음), 대변 배양. 항생제 감수성 검사 시행. 바트넬라증: 피부 생검(Warthin-Starry 은염색으로 병원체 확인), 혈청 항체 검사(IFA), 혈액 PCR.
이소스포라증: TMP-SMX(160/800 mg) 1정 1일 4회 × 10일 치료 후, CD4 회복 전까지 1정 2회/일로 예방적 유지 치료. 술파제 과민 시 피리메타민+포린산 또는 시프로플록사신 대체. 미포자충증(Encephalitozoon intestinalis): 알벤다졸 400 mg 2회/일 3주 이상. Enterocytozoon bieneusi는 알벤다졸 반응이 낮아 푸마질린(fumagillin, 일부 국가 승인) 또는 ART에 의한 면역 회복이 주된 치료이다. 분선충 과감염: 이버멕틴 200 μg/kg/일 경구(2일 치료 반복, 과감염 시 7~14일 또는 대변 검사 음성화까지 연장). 이버멕틴 경구 복용 불가 시 피하 주사 또는 직장 내 투여를 고려. 동반 세균 패혈증에 대한 광범위 항생제 치료 병행. 살모넬라 균혈증: 감수성 결과에 따라 플루오로퀴놀론(시프로플록사신) 또는 세프트리악손 4~6주 이상(재발 예방을 위해 장기 치료). ART 후 CD4 회복 시 유지 예방 치료 중단 가능. 모든 경우에서 ART를 조기 개시하거나 재개하여 면역 회복을 도모하는 것이 치료의 핵심이다.
이소스포라증은 TMP-SMX 치료에 잘 반응하며, ART로 CD4가 회복되면 재발 예방 치료를 중단할 수 있다. 미포자충증은 ART에 의한 면역 회복이 가장 중요한 치료이며, CD4 회복 후 대부분 호전된다. 분선충 과감염증후군은 진단이 늦거나 패혈증으로 이행된 경우 사망률이 50~80%에 달해 조기 진단과 신속한 치료가 생사를 좌우한다. 살모넬라 균혈증은 적절한 항생제 치료와 ART로 대부분 조절되나, CD4 회복 없이는 재발 위험이 높다. 전반적으로 ART에 의한 CD4 회복이 B20.8 기회감염의 가장 중요한 예후 결정 인자이다.
ART 조기 개시·유지로 CD4를 높게 유지하는 것이 가장 효과적인 예방이다. 이소스포라 예방: TMP-SMX 1정/일(CD4 <200/μL 또는 이소스포라 치료 후 유지). 분선충 예방: 열대 지역 출신 또는 장기 체류자의 면역 저하 치료(스테로이드, 이식, 화학요법) 전 분선충 선별 검사 시행 및 양성 시 이버멕틴 예방 치료. 살모넬라 예방: 식품 안전 관리(생육류·날달걀 취급 후 손 씻기, 익힌 음식 섭취), 여행 시 식품 주의. 분선충 유행 지역에서 맨발 보행 금지, 오염된 토양 접촉 최소화. CD4 200/μL 이상 유지 시 대부분의 B20.8 기회감염 예방이 가능하다.
Panel on Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. DHHS. 2024. https://clinicalinfo.hiv.gov/
Weller PF, Leder K. Strongyloidiasis. UpToDate. 2024.
Checkley AM, Chiodini PL, Dockrell DH, et al. Eosinophilia in returning travellers and migrants from the tropics: UK recommendations for investigation and initial management. J Infect. 2010;60(1):1-20. DOI: 10.1016/j.jinf.2009.11.003. PMID: 19931551.
Miao YM, Awad-El-Kariem FM, Franzen C, et al. Eradication of cryptosporidia and microsporidia following successful antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr. 2000;25(2):124-129. DOI: 10.1097/00042560-200010010-00004. PMID: 11103040.
Feasey NA, Dougan G, Kingsley RA, et al. Invasive non-typhoidal salmonella disease: an emerging and neglected tropical disease in Africa. Lancet. 2012;379(9835):2489-2499. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)61752-2. PMID: 22587967.
Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2001;32(3):331-351. DOI: 10.1086/318514. PMID: 11170940.
Leder K, Weller PF. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of strongyloidiasis. UpToDate. 2024.
Kodjikian L, Fleury J, Roure S, et al. Ocular microsporidiosis in AIDS. Ophthalmology. 2005;112(1):80-84. DOI: 10.1016/j.ophtha.2004.07.027. PMID: 15629821.
WHO. WHO guidelines on management of strongyloidiasis. WHO. 2016. ISBN: 9789241549905.
CDC. Parasites — Cystoisospora. Centers for Disease Control and Prevention. 2024. https://www.cdc.gov/parasites/cystoisospora/