| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: B20.0 (마이코박테리아감염을 유발한 HIV 감염병) | 산정특례: V103 (HIV 감염 관련 중증질환, 등록 후 5년 본인부담 10%) |
| B. 동의어 | 결핵을 유발한 인체면역결핍바이러스병, HIV-TB 동시감염, HIV 마이코박테리아 감염증, HIV-associated tuberculosis, HIV-MAC disease |
| C. 성인기 발현 | 성인기에 최초로 발현할 가능성 매우 높음 — HIV 감염 자체가 주로 성인기에 진단되며, 마이코박테리아 감염(결핵 및 MAC)은 면역저하가 진행한 성인기(대부분 30~60대)에 발생함. |
| 1. 역사 | 1981년 AIDS 최초 기술 → 1984년 HIV 발견 → 1980년대 중반 MAC 기회 감염 급증 → 1996년 ART 도입 후 기회 감염 감소 → 2010년대 HIV-TB 동시감염의 글로벌 문제 부각 → WHO 2023 HIV-TB 통합 지침. |
| 2. 원인 | 주요 병원체: Mycobacterium tuberculosis(결핵; CD4 어느 수준에서도 가능, 특히 <200), Mycobacterium avium complex(MAC; CD4 <50/μL에서 주로 발생), M. kansasii 등 비결핵 마이코박테리아(NTM). HIV에 의한 CD4 T세포 고갈이 결핵 재활성화 및 MAC 파종의 핵심. |
| 3. 유전학 | HLA-B57:01, CCR5-Δ32, HLA-B*35 등 숙주 면역 유전자가 HIV 및 결핵 감수성에 영향. M. tuberculosis의 약제 내성(MDR, XDR) 관련 유전자(katG, rpoB, inhA) 분석이 임상적으로 중요. |
| 4. 일반 역학 | 전 세계 HIV/TB 동시감염자 약 100만 명(2022, WHO). ART 이전 HIV 환자 MAC 발생률 약 25~43%/년(CD4 <50). ART 이후 급감. 한국 HIV 환자 결핵 발생률은 일반 인구의 10~20배. 2022년 한국 신규 HIV 신고 약 1,250명. |
| 5. 발생기전 | HIV → CD4 T세포 고갈 → Th1 반응 약화 → 마크로파지 내 마이코박테리아 살균 능력 저하 → 결핵 잠복 감염 재활성화 또는 초감염 진행, MAC 파종 감염. ART 시작 시 면역재구성 염증증후군(IRIS)으로 결핵/MAC 병변 일시 악화 가능. |
| 6. 증상 | HIV-TB: 발열, 야간 발한, 체중 감소, 기침(폐결핵 시), 림프절 종대. HIV-MAC: 발열(38.5°C 이상), 야간 발한, 극심한 체중 감소, 복통, 설사, 빈혈. 폐외 또는 파종성 결핵(림프절, 복부, 뇌막) 양상이 HIV에서 흔함. |
| 7. 징후 | 림프절 종대(전신), 간비종대. HIV-MAC: 혈액 배양 MAC 양성, 빈혈(Hb<10), 알칼리성 인산분해효소 상승. HIV-TB: 흉부 X선(상엽 침윤, 속립성 패턴), 객담 AFB 도말, IGRA/TST(위음성 빈번). GeneXpert MTB/RIF가 신속 진단 핵심. |
| 8. 선별 검사 방법 | 모든 HIV 환자에서 결핵 잠복 감염 검사(IGRA 또는 TST) 시행. CD4 <50/μL에서 MAC 예방 전 증상 평가. 한국 HIV 치료 지침: 결핵 선별 연 1회 이상. 고위험 지역(아프리카, 동남아시아) 거주력 있는 경우 강화된 결핵 선별. |
| 9. 진단법 | HIV-TB: GeneXpert MTB/RIF(신속, 객담/조직), 객담 AFB 배양·동정, 약제 내성 검사(분자·표현형). HIV-MAC: 혈액 마이코박테리아 배양(MAC 특이 배지), 골수/림프절 생검. 잠복 결핵: IGRA(QuantiFERON-TB Gold Plus 등). |
| 10. 치료법 | HIV-TB: 표준 항결핵 6개월 요법(2HRZE/4HR) + ART(2~8주 이내 시작, CD4<50 시 즉시). HIV-MAC: 클라리스로마이신+에탐부톨±리팜부틴 병용, ART 동시 시작. 잠복 결핵: INH 9개월 또는 INH+리팜피신 3개월. IRIS 시 스테로이드 고려. |
| 11. 예후 | ART+항결핵 병용 요법으로 HIV-TB 치료 성공률 80% 이상. HIV-MAC는 ART와 항MAC 치료 병행 시 증상 개선·생존 향상. MDR-TB/XDR-TB 동시감염 시 예후 불량. 한국 ART 순응 환자의 기대 수명 거의 정상화. |
| 12. 예방법 | 잠복 결핵 치료(INH 예방 화학요법). CD4 <50/μL에서 아지스로마이신 또는 클라리스로마이신으로 MAC 예방(ART 시작 후 CD4 회복 시 중단). BCG 접종. ART 조기 시작으로 면역 보전. |
| 13. 참고문헌 | WHO. Consolidated guidelines on HIV prevention, testing, treatment, service delivery and monitoring. 2021 … 외 9개 논문 |
HIV 감염과 마이코박테리아 감염의 연관성은 AIDS 유행의 초기부터 인식되었다. 1981년 미국 CDC가 동성애 남성에서 이상한 폐포자충 폐렴과 카포시 육종을 보고한 직후, 결핵과 비결핵 마이코박테리아(NTM) 감염이 이 새로운 면역결핍 증후군 환자에서 급증한다는 사실이 주목되었다. 1984년 HIV가 AIDS의 원인 바이러스로 확인된 후, HIV에 의한 CD4 T세포 고갈이 마이코박테리아에 대한 숙주 방어를 크게 약화시킨다는 병태생리학적 연결고리가 확립되었다.
1980년대 중반~1990년대 초반, 고효과 ART 도입 이전 시대에 Mycobacterium avium complex(MAC)는 가장 흔한 AIDS 관련 세균성 기회 감염 중 하나였다. CD4 수가 50/μL 이하로 떨어진 AIDS 환자에서 MAC 파종 감염(disseminated MAC disease)이 연간 25~43%의 빈도로 발생하여 발열, 체중 감소, 빈혈, 사망을 초래하였다. 결핵은 특히 아프리카, 아시아, 라틴아메리카 등 결핵 고유행 지역에서 HIV 감염과 결합되어 AIDS의 주요 사망 원인이 되었다.
1996년 고효과 ART(HAART)의 도입은 MAC 및 결핵을 포함한 기회 감염 발생을 극적으로 감소시켰다. 그러나 전 세계 결핵 유병률이 여전히 높은 저·중소득 국가에서는 HIV-TB 동시감염이 지속적으로 높은 사망률을 유발하고 있다. WHO는 2022년 전 세계적으로 약 107만 명의 HIV 양성 결핵 환자가 있으며, HIV 음성 결핵 환자에 비해 사망률이 현저히 높다고 보고하였다. 2010년대 이후 내성 결핵(MDR-TB, XDR-TB)과 HIV 동시감염 문제가 국제 공중보건의 핵심 과제로 부상하였다.
한국에서는 ART 보급이 확대된 2000년대 이후 HIV 환자에서의 결핵 및 MAC 감염 발생이 감소하였으나, HIV 환자의 결핵 발생률은 여전히 일반 인구보다 10~20배 높아 HIV 치료 가이드라인에서 결핵 선별과 잠복 결핵 치료가 중요하게 권고되고 있다.
B20.0은 마이코박테리아 감염을 동반한 HIV 감염병을 포괄하며, 주요 병원체는 다음과 같다.
Mycobacterium tuberculosis (결핵균): HIV 감염 환자에서 가장 중요한 마이코박테리아 감염 원인이다. CD4 수가 어느 수준에서도 결핵이 발생할 수 있으나, CD4 <200/μL에서 위험이 가장 높다. HIV 감염은 결핵 잠복 감염의 재활성화 위험을 연간 5~10%로 높이며(면역 정상인은 평생 5~10%), 초감염 후 진행 위험도 크게 증가한다. HIV-TB 동시감염에서 폐외 결핵(림프절, 뇌막, 복강, 골)이 매우 흔하고 비전형적 임상 양상을 보인다.
Mycobacterium avium complex(MAC): M. avium과 M. intracellulare의 복합체로, 환경(토양, 물, 가금류)에 광범위하게 분포한다. 정상 면역인에서는 감염을 일으키지 않으나, CD4 수 <50/μL의 심한 면역저하 상태에서 경구 또는 흡입 경로로 파종 감염이 발생한다. MAC는 ART 이전 시대 AIDS 환자에서 가장 흔한 세균성 기회 감염이었다.
기타 비결핵 마이코박테리아(NTM): M. kansasii(폐 침범, CD4 <100/μL), M. haemophilum(피부, 관절, 뼈), M. genavense(파종성) 등이 HIV 감염 환자에서 보고된다.
마이코박테리아 감염 위험 증가의 핵심 기전은 HIV에 의한 CD4 T세포 고갈이다. 마이코박테리아에 대한 세포 매개 면역(Th1 반응, IFN-γ 생성, 마크로파지 활성화)이 CD4 T세포 감소로 약화되어, 정상 면역인에서는 억제되었을 마이코박테리아가 증식·파종된다.
HIV 감염과 마이코박테리아 감염 감수성에는 여러 숙주 유전적 인자가 관여한다. HIV 자체의 감수성·진행에 관련된 주요 유전자로는 CCR5(공동 수용체) 유전자의 CCR5-Δ32 결실 변이가 있으며, 이 변이의 동형접합자는 HIV 감염에 강한 저항성을 보인다. HLA 유전자(특히 HLA-B*57:01, HLA-B*5701)는 HIV 진행 억제와 연관되는 반면, HLA-B*35는 빠른 AIDS 진행과 연관된다.
결핵 감수성과 관련된 숙주 유전자로는 SLC11A1(NRAMP1) 유전자(마크로파지 내 마이코박테리아 살균에 관여), 비타민 D 수용체(VDR) 유전자, IL-12/IL-12R 경로 유전자, IFN-γ 수용체 유전자가 연구되어 있다. 이 중 SLC11A1 다형성이 아프리카 인구에서 결핵 감수성과 연관된다는 보고가 있다.
MAC 감염 감수성에 관한 특이적 유전자 연구는 제한적이나, 인터루킨-12/23 경로 및 IFN-γ 경로의 유전적 결함이 비결핵 마이코박테리아 파종 감염 위험을 높인다는 것이 알려져 있다.
임상적으로 가장 중요한 유전학적 측면은 M. tuberculosis의 약제 내성 유전자이다. isoniazid 내성과 관련된 katG S315T 돌연변이, rpoB 변이(리팜피신 내성), inhA 변이, gyrA 변이(플루오로퀴놀론 내성), rrs·eis 변이(아미노글리코사이드 내성)의 분자 검출이 MDR-TB/XDR-TB 조기 진단 및 맞춤 치료 선택에 필수적이다. GeneXpert MTB/RIF 및 차세대 염기서열 분석 기반 약제 내성 검사가 표준화되고 있다.
WHO의 2023년 글로벌 결핵 보고서에 따르면, 전 세계적으로 약 107만 명(2022년)의 결핵 환자가 HIV 양성이며, 이는 전체 결핵 환자의 약 8%이다. HIV 양성 결핵 환자의 사망률은 HIV 음성 결핵 환자보다 2~3배 높다. 아프리카 사하라 이남 지역에서 새로운 결핵 환자의 약 25~40%가 HIV 양성으로, HIV-TB 동시감염은 이 지역에서 가장 중요한 감염 관련 사망 원인 중 하나이다.
한국의 HIV 역학을 살펴보면, 2022년 기준 신규 HIV 신고자는 약 1,250명이며, 누적 HIV 감염자는 약 18,000명이다. HIV/AIDS 환자의 70% 이상이 남성이고, 주요 감염 경로는 성접촉이다. 한국에서 HIV 환자의 결핵 발생률은 일반 인구(인구 10만 명당 약 40~50명/년)의 10~20배로, HIV 환자에서 결핵 선별 및 잠복 결핵 치료의 임상적 중요성이 높다.
ART 도입 이후 한국을 포함한 선진국에서 MAC 파종 감염의 발생률은 크게 감소하였다. ART 이전 시대에는 CD4 <50/μL인 AIDS 환자에서 MAC 발생률이 연간 25~43%였으나, ART 이후 1% 미만으로 감소하였다. 그러나 ART에 진입하지 못하거나 순응도가 낮아 CD4 수가 극도로 낮은 환자에서는 여전히 MAC 감염이 발생한다.
내성 결핵(MDR-TB, XDR-TB)과 HIV 동시감염은 전 세계적으로 증가하는 문제이다. 2022년 전 세계 MDR/RR-TB 환자 약 41만 명 중 HIV 양성 비율이 약 5~10%이며, 이들에서 치료 성공률이 훨씬 낮다. 한국에서도 MDR-TB와 HIV 동시감염이 산발적으로 보고되어 다기관 협력 치료가 필요한 사례로 주목된다.
HIV와 마이코박테리아 감염 사이의 상호 작용은 면역학적으로 복잡하며, 두 감염이 서로의 진행을 가속화하는 악순환을 형성한다.
CD4 T세포 고갈과 마이코박테리아 면역 저하: 마이코박테리아에 대한 정상 면역 방어는 CD4+ T세포가 IFN-γ를 생성하여 마크로파지를 활성화하고, 활성화된 마크로파지가 세포내 마이코박테리아를 산화적 폭발, 활성 질소(NO), 자가포식을 통해 살균하는 과정에 의존한다. HIV에 의한 CD4 T세포 고갈은 이 방어 회로를 근본적으로 약화시켜, 결핵균이 마크로파지 내에서 억제 없이 증식하고 MAC이 장관·폐에서 파종 감염을 일으킬 수 있게 한다.
HIV-TB 상호 작용: 결핵 감염 자체가 HIV 복제를 촉진한다. 결핵균의 구성 요소(예: 리포아라비노만난)가 마크로파지와 T세포에서 TNF-α, IL-6, NF-κB 경로를 활성화하여 HIV-LTR(long terminal repeat) 전사를 증가시킨다. 이로 인해 결핵과 HIV가 동시에 진행되는 악순환이 형성된다. 또한 HIV에 의한 면역 저하가 결핵균의 폐외 파종을 촉진하여 비전형적인 임상 양상을 유발한다.
면역재구성 염증증후군(IRIS): ART 시작 후 CD4 T세포 수가 빠르게 회복되면, 이전에 잠복해 있던 결핵이나 MAC에 대한 과도한 면역 반응이 일어나 병변이 일시적으로 악화되는 IRIS가 발생할 수 있다. Unmasking IRIS(이전 진단되지 않은 감염 노출)와 Paradoxical IRIS(치료 중이던 감염의 악화) 두 형태가 있으며, ART 시작 후 수주~수개월 내에 발생한다. CD4가 낮을수록, ART 시작 전 감염이 많을수록 IRIS 위험이 높다.
HIV 관련 폐결핵 및 폐외 결핵: 고전적인 결핵 증상인 발열, 야간 발한, 체중 감소, 3주 이상의 기침이 나타난다. CD4 수가 낮을수록 폐외 결핵(림프절 결핵, 결핵성 수막염, 복강 결핵, 척추 결핵 등)의 비율이 높아지고 임상 양상이 비전형적이다. 속립성 결핵(miliary tuberculosis)은 HIV 환자에서 면역 정상인보다 훨씬 흔하게 발생하며, 발열, 전신 권태감, 호흡 곤란, 간비 종대로 나타난다. 결핵성 수막염은 발열, 두통, 경부 강직, 의식 변화를 보인다.
파종성 MAC 감염: 만성 발열(38.5°C 이상, 수주 이상 지속), 야간 발한, 극심한 체중 감소가 가장 흔한 증상이다. 복통, 설사, 구역이 동반될 수 있으며, 간비 종대와 전신 림프절 비대가 이학적 검사에서 관찰된다. 만성 빈혈이 현저하며, 이로 인한 피로감이 심하다. 혈청 알칼리성 인산분해효소(ALP)가 현저히 상승하는 것이 특징적이다.
두 감염 모두 비특이적 전신 증상이 주된 초기 증상으로 나타날 수 있어, 다른 기회 감염(CMV 감염, 림프종 등)과의 감별이 중요하다. HIV 환자에서 발열이 2주 이상 지속되면 결핵, MAC, CMV 감염, 림프종을 포함한 체계적 감별 진단 검사가 필요하다.
HIV-TB 관련 징후: 흉부 X선에서 상엽 침윤, 속립성 결절(miliary pattern), 공동 형성, 흉막 삼출이 나타날 수 있다. CD4 <200/μL에서는 전형적인 상엽 공동 병변보다 하엽 침윤, 확산성 간유리 음영, 속립성 패턴이 더 흔하다. CT에서 림프절 괴사성 종대가 폐외 결핵의 중요 소견이다. 객담 항산균(AFB) 도말 검사는 HIV 환자에서 위음성률이 높다. GeneXpert MTB/RIF가 HIV 환자 결핵 진단에서 핵심 검사이다(객담, 림프절, CSF 등 다양한 검체 적용 가능). IGRA(인터페론 감마 유리 검사)는 CD4 <200/μL에서 위음성이 빈번하다.
HIV-MAC 관련 징후: 혈액 마이코박테리아 배양(mycobacteria blood culture)이 확진의 가장 중요한 검사이다. BACTEC 배양계에서 MAC가 2~4주 내 증식한다. 빈혈(Hb <10 g/dL), 혈소판 감소, 알칼리성 인산분해효소 3~5배 이상 상승이 특징적 혈액 검사 소견이다. 골수 생검에서 MAC 포함 마크로파지가 관찰된다. 복부 CT에서 간비 종대와 복강 내 림프절 종대가 보인다.
CD4 T세포 수 측정: 감염 발생 위험과 직결되며, 치료 결정과 예방 적용에 필수적이다. HIV RNA 바이러스 부하와 함께 기회 감염 위험을 통합적으로 평가한다.
모든 HIV 감염자에서 마이코박테리아 감염, 특히 결핵에 대한 정기적 선별이 국제 및 한국 지침에서 강력히 권고된다.
결핵 선별: WHO 권고에 따라 모든 HIV 환자에서 결핵 증상 선별(TB symptom screen: 현재 기침, 발열, 야간 발한, 체중 감소 중 하나라도 있으면 양성)을 매 방문 시 시행한다. 증상 선별 양성 시 흉부 X선과 GeneXpert MTB/RIF 검사를 즉시 시행한다. 잠복 결핵 감염(LTBI) 선별을 위해 IGRA(QuantiFERON-TB Gold Plus 등)를 초진 시 및 결핵 고위험 노출 후 시행한다. CD4 <200/μL에서 IGRA 위음성 가능성이 높으므로 임상적 판단이 중요하다.
MAC 선별: CD4 <50/μL인 환자에서 MAC 예방 치료 시작 전 증상 평가(발열, 체중 감소, 설사, 복통 등)를 통해 활동성 MAC 감염 여부를 확인한다. 증상이 있는 경우 혈액 마이코박테리아 배양을 시행하여 활동성 감염을 배제한 후 예방 투여를 시작한다. ART 시작 이후 CD4 수가 100/μL 이상으로 회복되면 MAC 예방 치료를 중단할 수 있다.
결핵 고유행 국가(아프리카, 동남아시아, 중앙아시아) 출신 또는 거주력이 있는 HIV 환자에서는 강화된 결핵 선별 프로토콜을 적용한다.
결핵 진단: GeneXpert MTB/RIF(Cepheid Xpert MTB/RIF Ultra)는 현재 WHO가 권고하는 HIV 관련 결핵의 1차 진단 검사로, 객담, 림프절 흡인액, 뇌척수액, 위 흡인액 등 다양한 검체에서 결핵균 DNA 검출과 리팜피신 내성 동시 검출이 가능하다(2시간 이내 결과). 민감도는 객담에서 약 88~95%, 이전 항결핵제 치료력 없는 경우 특이도 >98%이다. 전통적 객담 AFB 도말은 HIV 환자에서 민감도가 낮아(~50%) 단독으로 의존해서는 안 된다. 배양(Löwenstein-Jensen 또는 MGIT 액체 배지)으로 확진하고 약제 감수성 검사를 시행한다. 뇌척수액 결핵 진단에서 GeneXpert는 민감도 약 62~80%로 이전 검사보다 우월하나, 양성 예측도 낮을 수 있어 임상 판단이 필요하다. 혈청 ADA(adenosine deaminase)는 결핵성 흉수와 복수 진단에 보조적으로 사용된다.
MAC 진단: 혈액 마이코박테리아 배양이 파종성 MAC 진단의 금표준으로, BACTEC Myco/F Lytic 배지에서 배양한다. MAC 확인에는 동정 검사(고압 액체 크로마토그래피, 핵산 탐침 또는 MALDI-TOF)를 시행한다. 골수, 림프절, 간 생검 조직의 배양 및 조직학(마크로파지 내 항산균 관찰)도 진단에 유용하다.
HIV-TB 치료: 표준 항결핵 요법은 초기 집중기 2개월(isoniazid+rifampicin+pyrazinamide+ethambutol, HRZE)과 지속기 4개월(HR)로 구성된 6개월 요법이다. HIV 환자에서 ART는 결핵 치료 시작 후 가능한 한 빨리(2~8주 이내) 시작해야 한다. CD4 <50/μL인 경우 결핵 치료 시작 후 2주 이내 ART를 시작하는 것이 가이드라인 권고이다. ART와 항결핵제의 약물 상호작용 관리가 중요하다: 리팜피신은 주요 CYP3A4 유도제로 대부분의 프로테아제 억제제(PI)의 혈중 농도를 크게 낮추므로, 리팜피신 기반 결핵 치료 중에는 efavirenz(EFV) 기반 ART가 선호된다. 약물 상호작용을 고려하여 dolutegravir(DTG) 기반 ART도 사용 가능하다(DTG 용량 조정 필요). MDR-TB의 경우 베다킬린(bedaquiline) + 프레토마니드(pretomanid) + 리네졸리드(linezolid) 기반 BPaL 요법 등 새로운 치료 옵션이 사용된다.
HIV-MAC 치료: 클라리스로마이신(clarithromycin) 500 mg 1일 2회 + 에탐부톨(ethambutol) 15 mg/kg/일이 기본 요법이며, 중증 감염에서 리팜부틴(rifabutin)을 추가한다. 아지스로마이신을 클라리스로마이신 대신 사용할 수 있다. 치료 기간은 ART 시작 이후 CD4 수가 100/μL 이상으로 지속적으로 유지된다면, 최소 12개월 치료 후 중단을 고려할 수 있다. 잠복 결핵 치료(LTBI): INH 9개월(INH 300 mg/일), 또는 INH+리팜피신 3개월(3HR), 또는 리팜피신 4개월(4R) 등이 권고된다.
IRIS 관리: TB-IRIS는 ART 시작 후 2~8주에 흔하며, 발열, 림프절 증대, 폐 침윤 악화 등으로 나타난다. 대부분 자기 제한적이나, 중증 IRIS(예: 뇌결핵 IRIS로 뇌부종)는 prednisolone 투여가 권장된다.
ART와 적절한 항마이코박테리아 치료의 병용으로 HIV 관련 마이코박테리아 감염의 예후는 크게 개선되었다.
HIV-TB 예후: ART와 결핵 치료를 병행하는 경우 치료 성공률(치료 완료 또는 완치)은 약 80% 이상으로, ART 없이 결핵만 치료하는 경우보다 사망률이 약 65% 감소한다. 그러나 진단이 늦거나 MDR-TB/XDR-TB가 동반된 경우, 또는 CD4 수가 극도로 낮은 경우(≤50/μL) 사망률이 높다. 결핵성 수막염은 HIV 환자에서 사망률이 30~50%에 달한다.
HIV-MAC 예후: ART 이전 시대에 파종성 MAC 감염은 중앙 생존 기간이 약 4~6개월에 불과하였다. ART와 항MAC 치료의 병용으로 증상이 현저히 개선되고 생존 기간이 연장된다. ART 이후 CD4 수가 충분히 회복되면 MAC 유지 치료를 중단할 수 있다.
한국 HIV 환자 예후: ART 조기 시작과 높은 치료 순응도를 유지하는 한국 HIV 환자의 기대 수명은 일반 인구와 거의 동일한 수준으로 향상되었다. 결핵이나 MAC 감염이 없고 ART를 잘 유지하는 환자에서 CD4 수와 HIV RNA 억제가 예후의 가장 중요한 지표이다.
결핵 예방: 잠복 결핵 감염(LTBI) 치료가 가장 효과적인 결핵 예방 전략이다. IGRA 양성이거나 결핵 고위험 노출 환자에서 INH 9개월 예방 요법을 시행한다. ART 자체가 CD4 회복을 통해 결핵 재활성화 위험을 크게 감소시키므로, 모든 HIV 환자에서 조기 ART 시작이 결핵 예방에 핵심적이다. BCG 접종은 영아에서 중증 결핵(속립성, 수막염) 예방에 유효하나, 성인 폐결핵 예방 효과는 제한적이고 HIV 감염 성인에서 생백신 부작용 우려로 권고되지 않는다.
MAC 예방: CD4 <50/μL인 환자에서 아지스로마이신(1,200 mg 주 1회) 또는 클라리스로마이신(500 mg 1일 2회)을 MAC 예방 목적으로 투여한다. ART 시작 이후 CD4 수가 100/μL 이상으로 3개월 이상 유지되면 예방 치료를 중단할 수 있다. 환경 노출 감소(미조리 흙 접촉, 생조류 접촉 최소화)가 이론적으로 권고되나, 실제 예방 효과는 주로 약물 예방에 의존한다.
HIV 기회 감염 전반 예방 원칙: ART의 조기 시작과 지속적 순응도 유지가 CD4 수를 높게 유지하여 모든 기회 감염 예방의 근본이다.
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