| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: B21.7 (다발성 악성 신생물을 유발한 인체면역결핍바이러스병) | 산정특례: V103 (중증난치질환, 5년) |
| B. 동의어 | HIV disease resulting in multiple malignant neoplasms; AIDS with multiple cancers; HIV-associated polyclonal malignancy |
| C. 성인기 발현 | 성인기에 발현할 가능성 매우 높음 — B21.7은 HIV 감염자에서 두 가지 이상의 서로 다른 악성 신생물이 동시에 또는 순차적으로 발생한 경우를 코딩한다. 복수 암의 동시 발생은 주로 성인(40~60대)에서 HIV 장기 감염자 또는 ART 이후 장수하는 환자에서 발생한다. |
| 1. 역사 | ART 이전: KS+림프종 등 AIDS 정의 악성종양 동시 발생 드물지 않음. ART 이후: 수명 연장으로 AIDS 정의+비AIDS 정의 악성종양 동시 발생 증가. 비AIDS 정의 악성종양(간암, 폐암, 항문암, 구강인두암 등)과 AIDS 정의 악성종양의 공존이 임상적 도전. |
| 2. 원인 | HIV에 의한 면역 저하 + 종양 바이러스(HHV-8, EBV, HPV, HBV, HCV)의 공동 작용. 만성 면역 활성화에 의한 다발 장기 발암 촉진. 흡연, 음주 등 생활습관 위험 인자 중복. |
| 3. 유전학 | HIV 만성 면역 활성화로 인한 DNA 손상 축적 및 수선 기전 이상. HPV 관련 암(자궁경부암, 항문암, 구강인두암)에서 HPV 유전자 E6/E7의 p53·pRb 억제가 종양화 기전. 복수 암에서 각기 다른 분자 경로가 독립적으로 종양화됨. |
| 4. 일반 역학 | ART 이후 HIV 감염자의 암 관련 사망 원인에서 비AIDS 정의 악성종양의 비중 증가. 간암(HBV/HCV 공동 감염), 폐암(흡연), 항문암(HPV)이 HIV 감염자에서 일반인보다 5~30배 위험 증가. 복수 암 동시 발생 위험은 일반 인구보다 높음. |
| 5. 발생기전 | HIV에 의한 세포독성 T세포 기능 저하로 종양 감시 손상. 만성 면역 활성화로 산화 스트레스 및 DNA 손상 증가. 종양 바이러스(HHV-8, EBV, HPV, HBV, HCV)의 복수 장기 감염 및 발암 잠재성 공동 발현. |
| 6. 증상 | 각 악성 신생물의 고유 증상이 동시에 또는 중첩되어 나타남. 전신 소모, 발열, 체중 감소가 공통적. AIDS 정의 악성종양(KS, NHL)과 비AIDS 정의 악성종양(폐암, 간암, 항문암)이 공존하는 복잡한 임상 양상. |
| 7. 징후 | 복수 장기의 이상 소견, 복수 종양 표지자 상승, PET-CT에서 다발 FDG 섭취 증가. 각 악성 신생물 고유의 영상 및 검사 소견 중복. |
| 8. 선별 검사 방법 | HIV 감염자에서 연령·위험 인자별 암 선별: 자궁경부암(PAP smear/HPV 검사), 항문암(항문 세포진), 간암(AFP+간초음파, HBV/HCV 감염자), 폐암(저선량 CT, 흡연자), 대장암(대장내시경). |
| 9. 진단법 | 각 악성 신생물에 대한 개별 진단 검사 시행. PET-CT는 다발 악성 신생물의 동시 탐지에 유용. 각 병변의 생검 및 조직병리 확진 필요. 종양 유전자 패널 검사로 개별 종양의 분자 특성 규명. |
| 10. 치료법 | ART 기반 면역 회복. 각 악성 신생물에 대한 개별화 치료 계획(다학제 접근 필수). 복수 암의 치료 우선순위 결정: 생명을 가장 위협하는 악성 신생물 우선 치료. 약물 상호작용 복잡성 관리. |
| 11. 예후 | 복수 악성 신생물을 가진 HIV 환자의 예후는 단일 악성 신생물보다 현저히 불량. 개별 악성 신생물의 종류, 병기, 환자 성능 상태, CD4 수치가 복합적으로 예후를 결정. |
| 12. 예방법 | ART 조기 개시 유지. HPV 백신(자궁경부암·항문암 예방), HBV 백신. 금연(폐암·구강인두암 예방). HCV 치료(간암 예방). 정기 암 선별 검사 프로토콜 준수. |
| 13. 참고문헌 | Silverberg MJ et al. Ann Intern Med 2015 외 9편 |
HIV 감염과 악성 신생물의 관계에서 다발성 악성 신생물을 다루는 B21.7 코드는 임상적으로 중요하나 상대적으로 덜 연구된 범주이다. ART 이전 시대에는 카포시육종(KS)과 비호지킨림프종(NHL)이 동시에 발생하는 경우가 드물지 않았다. 중증 면역 저하 상태에서 HHV-8(KS의 원인)과 EBV(NHL의 공동 원인)가 함께 작용하여 복수의 AIDS 정의 악성 신생물을 발생시켰다.
ART 도입 이후 HIV 감염자의 수명이 크게 늘어나면서, 복수 악성 신생물의 패턴이 변화하였다. AIDS 정의 악성종양(KS, NHL)의 발생은 감소한 반면, 비AIDS 정의 악성종양(non-AIDS-defining cancer, NADC)—간암, 폐암, 항문암, 자궁경부암, 두경부암 등—의 발생이 증가하였다. HIV 장기 생존자에서 AIDS 정의 악성종양 치료 후 이차 악성종양 또는 새로운 원발성 악성종양이 발생하는 패턴도 증가하였다. 이러한 배경에서 B21.7은 ART 시대의 HIV 관련 복수 악성종양 발생을 반영하는 임상적으로 중요한 코드이다. 2015년 Silverberg 등의 대규모 코호트 연구는 HIV 감염자에서 다양한 비AIDS 정의 악성종양의 발생률이 일반 인구의 2~100배에 달할 수 있음을 보고하였다.
다발성 악성 신생물을 유발하는 HIV 질환의 원인은 HIV 면역 저하를 공통 배경으로 하는 다수의 종양 발생 기전이 복수의 장기에서 동시 또는 순차적으로 작용하는 것이다.
HHV-8(KS, PEL 원인), EBV(NHL, 호지킨림프종), HPV 고위험형(자궁경부암, 항문암, 구강인두암), HBV·HCV(간세포암)가 HIV 감염자에서 동시에 존재할 수 있다. 각 바이러스가 서로 다른 장기에서 독립적으로 발암 기전을 활성화할 때 복수 악성 신생물이 발생한다. HIV 자체는 복수의 종양 바이러스에 대한 면역 감시를 동시에 약화시켜 복수 악성종양 발생 위험을 증폭시킨다.
HIV 감염으로 인한 만성 전신 면역 활성화는 지속적인 산화 스트레스와 염증성 사이토카인 과생산을 통해 다발 장기에서 DNA 손상을 축적시킨다. 이는 ART로 바이러스 억제가 이루어진 후에도 완전히 정상화되지 않으며, HIV 감염자에서 암 위험이 지속적으로 높게 유지되는 원인 중 하나이다.
HIV 감염자에서 흡연, 과음, 약물 사용 등 생활습관 위험 인자가 일반 인구보다 높은 빈도로 있으며, 이것이 폐암, 두경부암, 간암, 방광암 등 여러 암의 발생 위험을 추가로 높인다. 복수 악성 신생물의 발생에는 생활습관 인자와 면역 저하의 상가적 효과가 작용한다.
복수 악성 신생물에서 각 종양은 독립적인 분자적 기원을 가지며, 공통 발암 유전자 변이(예: p53 기능 소실)가 일부 공유될 수 있다. HPV 관련 암(항문암, 자궁경부암, 구강인두암)에서 HPV E6 단백질에 의한 p53 분해와 E7 단백질에 의한 pRb 기능 억제가 세포 주기 탈조절을 일으킨다. HIV 만성 감염 상태에서 DNA 수선 기전(특히 homologous recombination 경로)의 효율이 저하된다는 보고가 있으며, 이는 다발 암 발생에 취약한 유전체 불안정성을 유발할 수 있다. GWAS(전장유전체 연관분석) 연구에서 HCP5, PSORS1C1 등 유전자 좌위가 HIV 감수성과 연관되며, 일부는 암 위험 증가와도 관련될 수 있다. 개별 악성 신생물에서 체세포 돌연변이, 복제 수 변이, 메틸화 이상 등이 독립적으로 축적되어 각 종양의 발전을 유도한다.
HIV 감염자에서 전체 암 발생률은 ART 이후에도 일반 인구보다 2~4배 높다. 2015년 발표된 North American AIDS Cohort Collaboration 연구(22만 명 이상 HIV 감염자 포함)에 따르면 HIV 감염자에서 비AIDS 정의 악성종양의 표준화 발생비(SIR)는 폐암 2.6배, 항문암 19배, 간암 5배, 구강인두암 2.1배, 호지킨림프종 7~11배에 달하였다. 복수 악성 신생물의 동시 발생은 개별 악성종양 발생률이 각각 증가함에 따라 동반 발생 확률이 곱셈적으로 증가한다. ART로 장수하는 HIV 감염자의 증가와 함께 이차 암, 혹은 동시 다발성 암의 임상 발생 빈도가 증가할 것으로 예상된다.
HIV에 의한 면역 저하가 복수의 종양 바이러스와 발암 기전이 동시에 활성화되는 토대를 제공한다. CD4+ T세포 감소와 CD8+ CTL 기능 저하는 HHV-8, EBV, HPV 감염 세포에 대한 면역 감시를 동시에 손상시킨다. HIV 만성 감염에 의한 지속적 면역 활성화는 NF-κB, MAPK, PI3K-Akt 경로를 만성적으로 활성화하여 세포 증식 촉진, 항세포사멸 신호, 혈관신생 촉진 환경을 조성한다. 이 환경은 복수 조직에서 전암 세포의 클론 성장을 허용한다. HIV Tat 단백질은 Wnt/β-catenin 경로, HIF-1α 경로를 활성화하여 종양 세포의 증식과 생존을 촉진한다는 연구 결과도 있다. 또한 HIV에 의한 장 점막 면역 붕괴와 미생물 전좌(microbial translocation)로 전신 염증이 지속되어, 장기적으로 여러 장기에서 암 위험이 높게 유지된다.
B21.7의 임상 증상은 공존하는 악성 신생물의 종류와 침범 장기에 따라 매우 다양하다. 각 악성 신생물의 고유 증상이 동시에 혹은 중첩되어 나타나며, 공통적으로 HIV 관련 전신 증상(발열, 체중 감소, 극심한 피로)이 배경에 깔린다. KS+NHL 공존: 피부·점막의 자주색 KS 병변 + 빠르게 성장하는 림프절종대·복부 종괴. KS+폐암 공존: 피부 KS 병변 + 기침·혈담·흉통·호흡 곤란. NHL+항문암 공존: 복부 종괴·림프절종대 + 항문 통증·혈변·항문 종괴. 복수 악성 신생물이 공존할 경우, 어느 한 악성 신생물의 치료 중에 다른 악성 신생물의 증상이 악화되거나 새로 나타나 임상 경과를 복잡하게 만든다.
복수 장기에서 이상 소견이 동시에 나타난다. 피부 KS 병변과 림프절종대의 공존, 복수 장기의 암 표지자(AFP, CEA, LDH, β2-마이크로글로불린) 상승, PET-CT에서 다발성 FDG 과섭취 병변, 복수의 이상 영상 소견(흉부 결절+복부 종괴 등)이 특징적이다. 혈구 감소증(골수 침범 또는 화학요법 독성), 간기능 이상(간 침범), 신기능 이상(신장 침범 또는 약물 독성)이 동반될 수 있다.
HIV 감염자에서 복수 악성 신생물의 조기 발견을 위해 연령과 위험 인자에 따른 포괄적 암 선별 프로그램이 권장된다. 자궁경부암: 모든 HIV 감염 여성에서 진단 시 HPV/PAP smear 검사 후 매년 시행. 항문암: MSM, HPV 고위험 노출자, CD4 <200/μL에서 항문 세포진 검사(고해상도 항문경 포함). 간암: HBV·HCV 공동 감염 환자에서 AFP + 간초음파 6개월 간격. 폐암: 55세 이상 흡연(30갑년 이상) HIV 감염자에서 연 1회 저선량 CT. 피부 KS: 모든 HIV 환자에서 정기적 피부 검진. 림프종: 정기 체중, 림프절 촉진, LDH 측정.
각 악성 신생물에 대한 개별 확진 검사를 시행한다. PET-CT는 전신 다발 병변을 동시에 파악하는 데 유용하며, 복수 악성 신생물의 존재를 시사할 수 있다. 그러나 단일 PET-CT 병변이 여러 악성 신생물 중 어느 것에 기인하는지 특정하기 위해 각 병변에 대한 개별 생검이 필요하다. 복수 악성 신생물이 의심되는 경우 다학제(종양내과, 외과, 방사선종양학과, 혈액내과, 감염내과) 접근이 필수적이다. 각 종양에 대한 다음 표준 진단 검사를 시행한다: 혈액 종양 표지자 패널, 영상 검사(CT, MRI, PET-CT), 조직 생검(각 병변). 유전자 발현 프로파일링 및 차세대염기서열분석(NGS)은 복수 악성 신생물의 분자 특성 및 치료 표적 파악에 유용하다.
복수 악성 신생물의 치료는 다학제 접근이 필수적이며, 다음 원칙에 따른다. 첫째, ART를 최적화하여 면역 기능을 최대한 회복시키고 치료 내성을 향상시킨다. 둘째, 치료 우선순위는 생명을 가장 위협하는 악성 신생물을 먼저 치료하되, 가능한 경우 두 종양을 동시에 치료한다. 셋째, 항암 약물 간의 상호작용과 ART와의 상호작용을 면밀히 관리한다. 예를 들어, 리토나비르 기반 ART와 빈크리스틴의 병용은 빈크리스틴 독성을 증가시키므로 인테그라제 억제제 기반 ART로 전환이 필요할 수 있다. KS+NHL 공존: KS에 대한 리포솜 독소루비신 + NHL에 대한 R-CHOP/EPOCH. 이 경우 독소루비신이 두 악성 신생물의 치료에 공통적으로 사용된다. HPV 관련 항문암·자궁경부암: 방사선 + 시스플라틴 기반 동시화학방사선 치료가 표준이며 ART와 병용 가능하다. 간세포암: HCC 병기에 따라 절제, 고주파 소작술, 경동맥화학색전술(TACE), 소라페닙/렌바티닙 등 적용.
복수 악성 신생물을 가진 HIV 감염자의 예후는 단일 악성 신생물보다 현저히 불량하다. 각 악성 신생물의 병기, 조직형, 치료 반응, CD4 수치, 환자 성능 상태가 복합적으로 예후를 결정한다. 치료 독성의 누적, 면역 저하에 의한 합병증, 치료 순응도 문제가 예후를 더욱 악화시킬 수 있다. 그러나 ART에 의한 면역 회복이 충분히 이루어지고, 각 악성 신생물이 치료 감수성이 있는 병기에서 진단된 경우, 장기 생존이 가능하다는 보고도 있다. 복수 악성 신생물 중 어느 하나가 완전 관해를 달성한 경우에도 나머지 악성 신생물의 지속적 관리가 필요하다.
개별 악성 신생물의 예방 전략을 모두 적용하는 통합적 예방이 필요하다. ART를 통한 CD4 유지(면역 감시 회복, 전반적 암 위험 감소). HPV 백신(26세 이하: 표준, 27~45세: 공동 결정)으로 HPV 관련 항문암·자궁경부암·구강인두암 예방. HBV 백신(미감염자), HCV 직접 작용 항바이러스제(DAA) 치료로 간세포암 예방. 금연(폐암·두경부암·방광암 예방). 알코올 섭취 제한(간암·두경부암 예방). 정기 암 선별 검사로 조기 발견 및 치료. HIV 감염자를 위한 통합 건강 관리 프로그램에서 암 예방·선별을 핵심 요소로 포함하는 것이 중요하다.
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