| 항목 | 내용 |
|---|---|
| A. 분류 코드 | ICD-10: M07.1 | 산정특례: V237 (중증난치질환, 5년) |
| B. 동의어 | 건선 관련 절단성 관절염, 절단성 건선관절염, Psoriatic arthritis mutilans |
| C. 성인기 발현 | 성인기 발현 매우 높음 — 절단성 관절염은 건선관절염의 가장 중증 형태로, 거의 전적으로 성인에서 발현. 건선관절염 중 약 5% 이하를 차지하는 희귀 아형. |
| 1. 역사 | 본문 참조 |
| 2. 원인 | 본문 참조 |
| 3. 유전학 | 본문 참조 |
| 4. 일반 역학 | 본문 참조 |
| 5. 발생기전 | 본문 참조 |
| 6. 증상 | 본문 참조 |
| 7. 징후 | 본문 참조 |
| 8. 선별 검사 방법 | 본문 참조 |
| 9. 진단법 | 본문 참조 |
| 10. 치료법 | 본문 참조 |
| 11. 예후 | 본문 참조 |
| 12. 예방법 | 본문 참조 |
| 13. 참고문헌 | 본문 참조 |
건선관절염(psoriatic arthritis, PsA)은 1818년 프랑스 의사 장 루이 알리베르(Jean-Louis Alibert)가 건선 환자에서 관절 침범을 처음 기술하면서 역사가 시작되었다. 그러나 건선관절염이 류마티스관절염과 독립된 별개의 임상 실체로 확립된 것은 1964년 블루버그(Bernard Blumberg)와 홀랜더(Hollander)가 건선 환자의 관절액에서 류마티스 인자가 음성임을 보고하면서부터이다. 1973년 모르(Wright)와 무뇨스-오르티스(Moll)가 건선관절염의 5가지 임상 아형(비대칭 소관절 관절염, 원위지절간관절 관절염, 류마티스관절염 유사형, 척추염형, 절단성 관절염)을 기술하였다.
2006년 건선관절염 분류 기준인 CASPAR(ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis) 기준이 발표되어 진단 정확도가 크게 향상되었다. 생물학적 제제(항TNF, 항IL-17, 항IL-23)의 도입으로 PsA 치료 성적이 크게 개선되었으며, 2010년대 이후 JAK 억제제(토파시티닙, 우파다시티닙)와 PDE4 억제제(아프레밀라스트)가 추가 승인되었다.
절단성 관절염(arthritis mutilans)은 건선관절염의 가장 심각한 아형으로, 손가락 및 발가락의 골 용해(osteolysis)와 심한 관절 파괴가 특징이다. 1818년 Alibert의 초기 기술에서도 이러한 심한 관절 파괴 형태가 언급되었다. '절단(mutilans)'이라는 명칭은 라틴어 mutilare(절단하다)에서 유래하여 골 용해에 의한 손가락 단축과 변형이 마치 절단된 것처럼 보이는 특성을 반영한다. 현대 생물학적 제제의 도입으로 절단성 관절염의 진행 억제가 가능해졌다.
건선관절염의 원인은 유전적 소인, 환경 인자, 면역학적 이상의 복합 작용이다. HLA-B27이 척추 침범형에서 양성 비율이 높으며(약 50~60%), HLA-B38, HLA-B39, HLA-Cw6 등도 연관된다. GWAS에서 IL-12B, IL-23R, TNFAIP3, TRAF3IP2 등이 PsA 감수성과 연관된다. 피부 및 관절 외상(쾨브너 현상의 관절 아날로그), 연쇄구균 감염, 흡연, 비만이 유발 인자이다. IL-23/Th17 축, TNF-α, IL-17A/F가 주요 염증 사이토카인이다.
절단성 관절염에서는 RANKL/RANK/OPG 시스템의 심각한 불균형으로 과도한 파골세포 활성화가 발생하여 지골(phalanges)의 광범위한 골 용해가 진행된다. IL-17A와 TNF-α가 RANKL 발현을 강하게 자극하며, 이를 억제하는 OPG 발현은 감소한다.
건선관절염의 가장 강력한 유전자 연관은 HLA 영역에서 나타난다. HLA-Cw6(PSORS1)은 건선 피부병변과 연관이 깊고, HLA-B27은 척추관절염 표현형(척추염, 천장골염)과 연관된다. GWAS에서 IL-12B(p40 서브유닛), IL-23R(R381Q 변이), TRAF3IP2(ACT1), TNFAIP3(A20), RUNX3, TYK2 등이 건선관절염 감수성 유전자로 확인되었다. IL-23R 변이는 항IL-23 생물학적 제제의 높은 효과를 설명하는 생물학적 근거를 제공한다.
건선관절염은 건선 환자의 약 20~30%에서 발생한다. 전체 유병률은 일반 인구의 약 0.1~0.25%이며, 한국에서는 약 0.1% 수준으로 추정된다. 건선 진단 후 평균 10~15년 후에 관절염이 발생하지만, 일부에서는 관절염이 건선보다 먼저 나타난다. 남녀 발생 빈도는 거의 동등하다. 진단 연령의 중앙값은 30~50대이다.
절단성 관절염은 건선관절염 중 약 2~5%로, 건선관절염의 가장 드물고 중증인 형태이다. 건선 발현 후 수년~수십 년 뒤에 발생하며, 진단 지연이 관절 파괴를 가속시킨다.
건선관절염의 발생기전은 IL-23/Th17 축이 중심을 이룬다. 피부의 pDC와 수지상세포가 IL-23을 생산하여 Th17 세포와 ILC3를 활성화하고, IL-17A, IL-17F, IL-22가 분비된다. 관절에서는 조직 상주 기억 T세포(T_RM)의 IL-17, IL-22 분비가 활막 염증을 촉진한다. TNF-α, IL-6, IL-1β도 관절 파괴에 기여한다. RANKL 과발현에 의한 파골세포 활성화로 골 미란이 진행된다. 반면 새로운 골 형성(periosteal new bone formation)도 PsA의 특징으로, 관절 강직과 골 증식이 동시에 나타나는 'destructive and constructive' 이중 표현이 특이적이다.
절단성 관절염에서는 TNF-α, IL-17, M-CSF, RANKL에 의한 파골세포 분화 및 활성화가 정상 뼈 항상성을 압도한다. 지골의 골수에서 시작된 파골세포 활성화가 지골 전체의 용해로 이어지며, '연필모양 컵(pencil-in-cup)' 방사선 소견이 나타난다.
손가락·발가락의 점진적 단축과 변형이 특징적이다. 골 용해로 피부가 '풍선처럼(opera glass hand, 망원경 손)' 접히거나 늘어나는 외관이 나타난다. 극심한 관절 통증, 관절 부종, 기능 장애. 피부 건선 병변이 동반되며, 손발톱 건선(손발톱 함몰, 박리)이 흔하다. 일상생활 기능(글쓰기, 집기 등)의 심각한 저하.
손가락·발가락의 단축, 관절 주위 피부 주름(telescope sign), 관절의 과운동성(hypermobility, 골 지지 소실로). X선에서 지절 골 용해, 연필모양 컵(pencil-in-cup) 변형, 관절 공간 소실. 골 밀도 저하. CRP/ESR 상승, RF 음성(대개), HLA-B27 양성 가능.
건선관절염 진단 환자에서 관절 손상 진행 속도 모니터링이 중요하다. 조기 X선(또는 MRI/CT)으로 골 미란과 용해를 추적하고, 치료 강도 결정에 활용한다. DAPSA(Disease Activity in PSoriatic Arthritis) 또는 CDAI로 질병 활성도를 정기 평가한다.
CASPAR 기준: 건선(현재/과거력/가족력), RF 음성, 손발톱 건선, 지염(dactylitis), 방사선 소견(juxtaarticular new bone formation) 충족. 방사선에서 골 용해, pencil-in-cup 변형은 절단성 관절염의 특이 소견이다. MRI는 초기 골 미란 발견에 유용하다. 류마티스관절염, 통풍성 관절염, 반응성 관절염 등을 감별한다.
절단성 관절염은 가장 적극적인 치료가 필요한 PsA 아형이다. 조기 생물학적 제제 사용이 골 파괴 억제에 핵심이다. 항TNF(에타너셉트, 아달리무맙, 인플리시맙, 세르톨리주맙, 골리무맙): 골 미란 진행 억제에 입증된 효과. 항IL-17(세쿠키누맙, 익세키주맙): 피부와 관절 모두에 우수한 효과. 항IL-23p19(구셀쿠맙, 리산키주맙): 관절과 골 보호 효과. JAK 억제제(토파시티닙, 우파다시티닙): 빠른 증상 개선. 재건 수술: 진행된 골 용해로 관절 안정성이 소실된 경우 관절 고정술(arthrodesis)이나 보조기 사용이 필요할 수 있다.
절단성 관절염은 PsA 중 가장 불량한 기능 예후를 보인다. 조기 진단과 적극 치료 없이는 손·발의 심각한 기능 장애로 이어진다. 생물학적 제제로 골 파괴 진행을 억제할 수 있으나, 이미 발생한 골 용해는 회복되지 않는다. 조기 진단(건선관절염 진단 후 관절 파괴 진행 모니터링)이 예후 결정의 핵심이다.
건선 환자에서 조기 건선관절염 선별(PEST, ToPAS 설문)로 관절 침범을 조기 발견하고, 건선관절염 확진 시 조기 DMARD 치료를 시작하는 것이 절단성 관절염으로의 진행을 예방하는 최선이다. 6개월 이상의 진단 지연은 방사선학적 손상을 현저히 증가시키므로 조속한 류마티스과 의뢰가 중요하다. 생물학적 제제의 조기 사용이 골 파괴 억제에 핵심적이다.