| ICD-10 | M45.4 |
| 동의어/유사어 | 강직척추염 흉추 침범, 흉벽 고정 AS, thoracic AS, 늑골-척추 관절염 |
| 산정특례 | V140 — 중증난치질환 (본인부담 10%, 5년) |
| 주요 발병 연령 | 15~35세 발병; 흉추 침범은 천장관절-요추 침범 이후 진행 |
강직척추염(AS)의 흉추 침범(thoracic spine, T1-T12)은 늑골-척추 관절(costovertebral joint, CVJ)과 늑골-횡돌기 관절(costotransverse joint)을 포함하며, 이는 다른 척추 부위 AS와 달리 흉벽 확장 능력 감소로 인한 제한성 폐 질환이라는 독특한 합병증을 유발한다. 흉추 침범의 역사적 기술은 AS 전반의 역사와 함께 진행되었으나, 흉벽 고정(chest rigidity)이 호흡 기능에 미치는 영향은 1950년대 이후 체계적으로 연구되었다. 방사선학적으로 흉추 후만 증가(thoracic hyperkyphosis), 흉추 신디스모파이트, CVJ 강직이 AS 흉추 침범의 특징이다. 2000년대 MRI 연구에서 흉추 활성 골수 부종이 조기 단계에서 확인됨으로써 비방사선성 흉추 침범의 조기 진단이 가능해졌다. 흉추 후만 과장(kyphotic deformity)에 대한 수술적 교정(pedicle subtraction osteotomy)이 필요한 경우 매우 고난도 술기가 요구된다.
흉추부 AS의 주요 원인 위험 인자는 전신 AS와 동일하며(HLA-B27, 장기 이환, 흡연, 남성 성별), 흉추 특유의 기계적 환경이 병변 진행에 기여한다. 흉추는 늑골에 의해 고정되어 요추보다 가동성이 낮으나, 호흡 주기 동안 반복적으로 미세 운동이 발생하여 CVJ과 CTJ(costotransverse joint) 엔테시스에 반복적 부하가 가해진다. 이 부위의 만성 엔테시스 염증이 CVJ과 CTJ의 강직을 초래하고, 흉벽 확장 능력을 순차적으로 감소시킨다. 흡연은 흉추 AS 진행의 가장 중요한 수정 가능 위험 인자로, 흡연자에서 흉추 신디스모파이트 형성이 더 빠르다. 불충분한 NSAID 또는 생물학적 제제 치료도 흉추 방사선 진행을 가속화한다.
흉추 AS의 유전 기반은 HLA-B27, ERAP1, IL23R 등 전신 AS 유전 위험 인자를 공유한다. 추가로, TNFRSF11B(osteoprotegerin 유전자) 다형성은 AS에서 골다공증 위험과 골형성 사이의 균형에 영향을 미치며, 흉추 골형성 패턴에 기여할 수 있다. ANKH 유전자는 무기 피로인산 수송을 조절하여 골화 경향에 영향을 준다. SMAD3, BMP-4 유전자 다형성은 흉추 인대 골화와 골성 유합의 범위와 속도에 영향을 줄 수 있다. 흉벽 제한성 호흡 장애의 중증도는 흉추 침범 범위와 환자 개인의 골형성 능력(유전적 결정)에 따라 차이를 보인다.
AS에서 흉추 침범의 역학은 흉추 신디스모파이트 형성을 기준으로 하면 AS 환자의 약 50~70%에서 장기적으로 발생한다. 흉벽 확장 능력 감소(chest expansion < 2.5 cm)는 AS 진단 기준 중 하나로, 유병률은 AS 환자의 약 30~50%에서 나타난다. 제한성 폐 질환은 AS 환자의 약 10~30%에서 FVC 또는 TLC 감소로 확인되며, 현저한 호흡 장애를 초래하는 경우는 약 5%이다. 흉추 골절은 AS 전체 골절의 약 10~15%를 차지한다. CVJ 강직에 의한 흉통이 AS 환자에서 흔히 보고되며, 심장 원인과의 감별이 필요하다. 남성, 흡연, 고령, 높은 BASDAI 점수가 흉추 침범 진행 위험 인자이다.
흉추 AS의 병리는 CVJ, CTJ, 흉추 추간판-척추체 접합부의 엔테시스 TNF-α/IL-17A 염증에서 시작한다. CVJ와 CTJ는 진정한 활막 관절이므로 활막 증식, 파누스 형성, 반응성 골형성이 진행하여 관절 강직을 초래한다. BMP/Wnt 신호 활성화는 흉추 신디스모파이트와 인대 골화를 촉진한다. 흉추 후만 과장은 척추 전방 방추형 구조의 골성 유합과 후방 인대 단축이 복합적으로 기여하여 발생한다. CVJ/CTJ 강직으로 흉곽의 흡기 시 확장이 불가능해지면 횡격막 의존성 호흡으로 전환되며, 횡격막 기능도 장기적으로 영향을 받는다. AS 골다공증은 흉추 압박 골절 위험을 높이며, 압박 골절은 후만 변형을 더욱 악화시킨다.
흉추부 AS의 주요 증상은 흉배부 통증(안정 시 악화, 운동 시 경감), 흉벽 통증(심호흡 또는 기침 시 악화), 아침 흉추 강직이다. CVJ/CTJ 염증으로 인한 흉통은 늑연골염, 심막염, 허혈성 심질환과 유사하여 감별이 필요하다. 흉벽 확장 능력 감소에 따른 운동 시 호흡곤란이 점진적으로 진행하며, 폐 기능 검사에서 제한성 패턴이 나타난다. 중등도 이상 흉추 후만 과장 시 중심 무게 중심 전방 이동으로 서 있거나 걸을 때 피로감이 심하다. 흉추 골절은 급격한 흉배부 통증 악화로 나타나며, 신경 뿌리 또는 척수 압박이 동반되면 늑간 신경통, 하지 무감각, 보행 장애가 발생한다.
흉추부 침범의 핵심 임상 징후로 흉벽 확장 측정(제4늑간 수준, 정상 ≥ 2.5 cm)이 있으며, 이는 AS 수정 뉴욕 진단 기준에 포함된다. 흉추 국소 압통(극돌기 및 늑골-척추 접합부), CVJ 및 CTJ 압통이 확인된다. 흉추 후만 각도를 Cobb angle로 측정하고(정상 20~40°, AS에서 > 50° 이상은 심한 변형), 측방 방사선 촬영으로 정량화한다. 폐 청진에서 흡기 시 하폐야 호흡음 감소, 바닥부 atelectasis를 시사하는 무기폐음이 들릴 수 있다. 흉추 압박 골절 시 해당 분절 압통, 단축, 방사선 소견(추체 쐐기 변형)이 관찰된다.
흉추 AS 선별에는 전후방 및 측방 흉추 방사선 촬영을 시행하여 신디스모파이트, CVJ 강직, 추체 압박 골절, 흉추 후만 Cobb angle을 평가한다. 폐 기능 검사(FVC, FEV1, TLC, DLCO)는 흉벽 제한성 호흡 장애 평가에 필수적이며, 정기적 추적 검사가 권고된다. HRCT 흉부는 기저 폐 병변(AS 관련 폐 첨부 섬유증, 기관지확장증)을 배제하고 흉벽 고정의 구조적 원인을 평가한다. 흉부 MRI(T2/STIR)는 활성 CVJ/CTJ 염증과 흉추 활성 골수 부종을 평가한다. 6분 보행 검사와 산소 포화도 측정은 폐 기능 저하의 기능적 영향을 평가한다. 심전도와 심초음파로 심장 합병증(AS 관련 대동맥 역류, 전도 장애)을 배제한다.
흉추 AS 진단은 AS 기준 충족 환자에서 흉추 방사선 또는 MRI에서 흉추 AS 특징 소견(CVJ/CTJ 강직, 흉추 신디스모파이트, 흉추 활성 골수 부종)이 확인될 때 이루어진다. 흉벽 확장 감소는 AS 진단 기준(임상 기준 3번)에 포함된다. DISH(미만성 특발성 골격 과골화증)와의 감별은 방사선 형태(DISH: 흐르는 듯한 골화, 주로 우측, 추간판 높이 보존 vs. AS: 신디스모파이트, 추간판 소화, 천장관절 침범)가 중요하다. 흉통의 심장 원인 배제 후 CVJ/CTJ 기원임을 확인한다. 흉추 MRI의 Spondyloarthritis Research Consortium of Canada(SPARCC) 점수는 흉추 활성 염증 정량화에 활용된다.
흉추 AS의 약물 치료는 전신 AS 표준 치료(NSAIDs 1차, TNF 억제제/IL-17A 억제제 2차)를 적용한다. 호흡 재활(breathing exercise, 흉곽 신전 운동, 횡격막 호흡 훈련)은 흉벽 확장 능력 유지와 폐 기능 보존에 필수적이다. 수영은 흉벽 확장에 특히 효과적인 운동 방식으로 권고된다. 흉추 후만 변형에 대한 수술적 교정(경추흉추 또는 요추 절골술, PSO)은 변형이 심하여 수평 시야 소실, 연하 장애, 호흡 기능 심각 저하가 있을 때 고려한다. 흉추 압박 골절에 대한 척추성형술(vertebroplasty)은 골다공증성 골절에 선택적으로 적용한다. 골다공증 치료(비스포스포네이트, anti-RANKL)는 흉추 골절 예방에 필수적이다.
흉추 침범 AS의 예후는 흉벽 제한성 호흡 장애의 진행 정도와 흉추 후만 변형 심각도에 의해 결정된다. 경증~중등도 흉벽 제한은 적극적 호흡 재활로 기능적 영향이 최소화될 수 있다. 심한 흉추 후만(Cobb angle > 70°)은 삶의 질과 심폐 기능을 현저히 저하시킨다. 흉추 골절 후 신경학적 합병증은 하지마비를 초래하며 회복이 불완전한 경우가 많다. TNF/IL-17 억제제 투여로 흉추 신디스모파이트 진행 속도가 감소한다는 근거가 축적되고 있으나, 완전 억제는 어렵다. AS 관련 심혈관 합병증(대동맥 역류)이 동반 시 예후 악화 요인이 된다.
흉추 AS 예방은 조기 진단과 강력한 항염증 치료, 금연, 흉추 운동 재활로 구성된다. 흉추 신전 운동(수영, 등 신전 운동), 심호흡 운동, CVJ 가동성 유지 운동을 일상적으로 시행한다. 흡연 중단은 흉추 방사선 진행 속도와 폐 기능 저하를 동시에 억제하는 가장 효과적인 개입이다. 정기적 폐 기능 검사로 흉벽 제한성 호흡 장애를 조기에 발견하고 호흡 재활을 시작한다. 골다공증 관리(비타민 D/칼슘, 항골다공증 치료)로 흉추 압박 골절 위험을 감소시킨다. 흉추 압박 골절을 일으킬 수 있는 낙상 위험을 줄이기 위한 환경 조정도 중요하다.
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