| ICD-10 | M45.8 |
| 동의어/유사어 | 강직척추염 천장관절염, 강직척추염 천추부, sacral AS, sacroiliitis AS |
| 산정특례 | V140 — 중증난치질환 (본인부담 10%, 5년) |
| 주요 발병 연령 | 15~35세 발병; 천장관절염은 AS의 가장 초기 침범 부위 |
강직척추염(AS)의 천추 및 천미추부(sacral and sacrococcygeal region) 침범은 AS 병리의 해부학적 출발점이자 가장 특징적인 침범 부위이다. 천장관절염(sacroiliitis)은 AS 진단의 방사선학적 기준 중 핵심으로, 1984년 수정 뉴욕 기준에서 천장관절염 등급(0~4)이 AS 방사선 기준으로 확립되었다. 역사적으로 Bechterew와 Marie가 19세기 말 척추-골반 복합 강직을 기술하였으며, 1950년대 이후 표준화된 골반 방사선 평가가 AS 진단에 활용되었다. 1970년대 HLA-B27과 AS의 연관성 발견은 천장관절염과 HLA-B27의 관계를 명확히 하였다. 2000년대 MRI 도입으로 방사선 변화 이전 단계의 천장관절 활성 염증(acute sacroiliitis)이 비방사선성 축형 척추관절염(nr-axSpA)의 MRI 기준으로 채택되어 조기 진단이 가능해졌다. 천미추 관절(sacrococcygeal joint) 침범은 AS에서 드물지만 만성 미추 통증의 원인이 될 수 있다. 이 부위의 신경학적 합병증으로는 천추 신경근 압박에 의한 방광·직장·성기능 장애가 있으며, 이는 마미증후군의 천추 기여 요소이다.
천추 AS의 원인은 전신 AS 위험 인자(HLA-B27, 장기 이환, 흡연, 남성)를 공유한다. 천장관절은 활막 관절과 인대 관절의 복합 구조로, 하부 약 1/3은 활막 관절(전면), 상부 2/3는 인대 결합(후면)으로 이루어져 있어 두 가지 병리(활막 염증 + 엔테시스 염증)가 함께 작용한다. 장내 미생물 이상(Klebsiella, Clostridium)은 분자 모방을 통해 천장관절 자가면역 반응을 촉발하는 주요 환경 유인자이다. 천장관절은 직립 자세에서 체중 부하와 회전 전단력이 집중되는 부위로, 기계적 엔테시스 스트레스가 급성 천장관절 염증을 지속시킨다. 분만 이후 여성에서 천장관절의 과가동성이 일시적으로 증가하여 AS 천장관절염이 발현되거나 악화되는 경우가 있다. 흡연은 천장관절 방사선 진행을 가속화하는 독립적 위험 인자이다.
천추 AS의 유전 기반은 HLA-B27이 핵심으로, 천장관절염 발생과 가장 강력하게 연관된 유전 인자이다. IL23R rs11209026 및 ERAP1 다형성은 HLA-B27 제시 항원 처리와 IL-23/IL-17 축 조절을 통해 천장관절염 감수성을 증가시킨다. 천장관절염의 방사선 진행(등급 0→4)은 ERAP1 다형성과 유의하게 연관되는 것으로 보고된다. 한국인에서 HLA-B*27:04와 B*27:05가 주요 AS 연관 아형이며, 한국인 천장관절염 AS 환자의 약 85~90%에서 HLA-B27 양성이다. DKK-1과 sclerostin 유전자 다형성은 천장관절의 반응성 골형성(joint space narrowing → ankylosis) 속도에 영향을 미친다. 골다공증 관련 유전 인자는 천추 골절 위험과 연관된다.
천장관절염은 AS 진단의 방사선학적 기준으로 모든 AS 환자에서 발생하며, 비방사선성 axSpA(nr-axSpA)에서도 MRI로 확인된다. 방사선 변화를 보이는 양측 천장관절염 2등급 이상(또는 일측 3~4등급)이 확진 기준이다. 천장관절염의 방사선 진행은 AS 이환 후 약 5~10년 이내에 대부분의 환자에서 나타난다. TNF 억제제 투여로 MRI 활성 천장관절염 소견이 현저히 호전되며, 방사선 진행도 일부 억제된다. 한국 AS 환자에서 발병 시 평균 연령이 약 24~27세이며, HLA-B27 양성률이 높다. 천미추 관절 침범은 드물며, AS 환자의 약 1~3%에서 만성 미추 통증의 원인이 된다. 천추 신경공 협착에 의한 방광·직장 기능 이상은 장기 이환 AS 환자에서 드물지 않다.
천추 AS의 핵심 병리는 천장관절의 활막 침범(하부)과 인대 부착부 엔테시스 염증(상부)이다. 활막부에서 TNF-α/IL-17A 매개 활막 증식, 파누스 형성, 연골 하 골미란이 일어나며, 인대부에서는 엔테시스 염증과 반응성 골형성이 진행한다. 방사선 등급 진행(0→관절면 불규칙→관절 협소→부분 유합→완전 유합)은 반복 염증-복구 주기의 결과이다. 천장관절 활성 염증은 STIR 또는 T1 조영 증강 MRI에서 관절 주위 골수 부종과 관절 내 조영 증강으로 확인된다. 마미와 천추 신경공에 대한 압박은 천추 신경(S1-S5)을 침범하여 방광·직장·성기능 장애를 유발할 수 있다. 미추 침범은 천미추인대 엔테시스 염증에 의해 발생한다.
천추 AS의 주요 증상은 천장관절부 심부 통증으로, 일측성 또는 양측성으로 발현된다. 초기에는 일측성으로 시작하여 양측성으로 진행하는 경우가 흔하다. 안정 시(특히 야간 후반부) 악화, 운동 후 호전, 45분 이상 조조 강직이 특징적인 염증성 통증 양상이다. 통증은 둔부, 대퇴 후면으로 방사될 수 있어 좌골신경통과 혼동될 수 있다. 천추 신경근 침범(S1-S3) 시 항문-회음부 감각 이상, 방광 기능 이상(잔뇨, 빈뇨), 변비, 성기능 장애가 나타날 수 있다. 미추 통증은 좌위 또는 미추 압박 시 악화되는 국소적 통증으로 발현된다. 분만 후 여성에서 천장관절 통증이 갑자기 악화되는 경우 AS 활성화와 출산 후 기계적 하중 증가 모두를 감별해야 한다.
천장관절 침범의 주요 징후는 직접 천장관절 압박 검사(Faber test, Gaenslen test, sacroiliac compression test)의 양성 반응이다. Patrick(FABER) 검사: 고관절 굴곡-외전-외회전 시 동측 천장관절 통증 유발. Gaenslen 검사: 골반 회전에 의한 천장관절 전단력 유발. 직접 천장관절 압박(환자를 측와위로 눕히고 장골릉에 하방 압박)도 활용된다. 천장관절 방사선 촬영에서 관절면 불규칙성, 관절 협소, 부분 또는 완전 강직이 확인된다. 천추 신경공 협착이 있으면 항문 반사, 안장부 감각, 방광 기능을 반드시 확인한다. BASMI의 tragus-to-wall 거리나 Schober 검사가 초기에 정상일 수 있으므로, 이 부위 침범의 초기 단계에서는 MRI가 더 민감하다.
천장관절 AS 선별을 위해 골반 전후방 방사선 촬영(천장관절 포함)을 시행하고, New York 등급 기준(0~4)으로 천장관절염 등급을 평가한다. MRI(골반, T2/STIR 및 T1 대비증강)는 활성 천장관절 골수 부종, 관절 내 염증, 관절 주위 부종을 평가하며, 방사선 음성 초기 단계에서 진단 민감도가 높다. SPARCC(Spondyloarthritis Research Consortium of Canada) MRI 점수는 활성 천장관절 염증의 정량화에 사용된다. HLA-B27, ESR, CRP를 포함한 혈청 검사로 AS 여부를 선별한다. 방광·직장 기능 이상 의심 시 요역동학 검사와 천추 MRI를 시행한다. ASDAS와 BASDAI를 정기 모니터링한다.
천추 AS 진단은 수정 뉴욕 기준의 방사선 기준(양측 2등급 이상 또는 일측 3~4등급 천장관절염) 또는 ASAS 2009 기준의 MRI 기준(활성 천장관절 염증 + HLA-B27 양성 또는 추가 임상 특징)으로 이루어진다. 천장관절 CT는 방사선 등급 분류가 불확실할 때 골성 구조를 정확히 평가한다. 감염성 천장관절염(화농성, 결핵성)과의 감별은 발열, 급성 반응물, 혈액 배양, MRI 신호 특성(감염: 화농 수집, 주변 연부 조직 침범)으로 이루어진다. 골반 스트레스 골절, 이상근 증후군, 천골 종양도 감별 대상이다. M45.8 코드는 병변이 천추 및 천미추부에 주로 위치할 때 사용한다.
천추 AS의 약물 치료는 전신 AS 표준 프로토콜(NSAID 1차, TNF 억제제/IL-17A 억제제 2차)을 따른다. 천장관절 내 스테로이드 주사(CT 또는 fluoroscopy 유도)는 국소 활성 염증이 심한 경우 보조적으로 활용되며, 단기적 통증 완화와 MRI 소견 호전에 효과적이다. TNF 억제제(adalimumab, infliximab 등)는 MRI 활성 천장관절염의 억제에 가장 효과적인 치료제로, 3개월 이내 현저한 MRI 및 임상 호전이 기대된다. IL-17A 억제제(secukinumab, ixekizumab)는 TNF 억제제 실패 또는 염증성 장 질환 동반 시 대안이 된다. JAK 억제제(tofacitinib, upadacitinib)는 TNF/IL-17 억제제 실패 후 선택지로 사용된다. 천추 신경근 압박에 의한 방광·직장 기능 이상이 있는 경우 신경외과 협진이 필요하다.
천장관절염 AS의 예후는 전신 AS 경과와 연동하며, 천장관절염 진행 등급이 높을수록 요추 방사선 진행 속도가 빠른 경향이 있다. 생물학적 제제(TNF 억제제, IL-17A 억제제) 투여 시 MRI 천장관절 활성 염증이 현저히 호전되고, 방사선 진행이 일부 억제된다. 천장관절 완전 골성 유합이 이루어지면 염증성 통증이 감소하나, 골반-고관절 운동 기능이 저하된다. 천추 신경근 압박으로 인한 방광·직장 기능 장애는 비가역적인 경우가 많아 조기 발견이 중요하다. 고관절 침범(coxitis)이 동반된 경우 예후가 불량하며, 인공 고관절 치환술이 필요할 수 있다. 심혈관 합병증(대동맥염, 전도 장애)은 장기 AS 환자의 사망률에 기여하며, 정기적 모니터링이 필요하다.
천추 AS의 예방은 조기 진단과 철저한 항염증 치료(T2T 전략)가 핵심이다. 천장관절 통증이 3개월 이상 지속되는 40세 미만 환자에서 HLA-B27 및 MRI 검사를 통해 비방사선성 axSpA를 조기에 진단하여 TNF 억제제 투여를 시작하면 방사선 진행을 억제할 수 있다. 금연은 천장관절 방사선 진행 속도를 늦추는 가장 중요한 수정 가능 위험 인자이다. 천장관절에 반복적 충격과 전단력을 최소화하는 자세 교육과 작업 인체공학 적용이 권장된다. 골반 저근(pelvic floor muscle) 강화 운동은 천장관절 안정화와 방광·직장 기능 지원에 도움이 된다. 천추 신경 기능 변화의 조기 발견을 위한 정기적 신경학적 검진과 방광 기능 평가가 권고된다.
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