| ICD-10 | M45.0 |
| 동의어/유사어 | 강직척추염 다부위 침범, Bechterew 병 다부위형, 죽상 척추 (bamboo spine) |
| 산정특례 | V140 — 중증난치질환 (본인부담 10%, 5년) |
| 주요 발병 연령 | 15~35세 발병 호발; 다부위 침범은 장기 이환 환자에서 주로 나타남 |
강직척추염(ankylosing spondylitis, AS)은 고대 이집트 미라(기원전 약 5000년)에서 척추 골성 유합의 증거가 보고된 오래된 질환이다. 근대적 의학 기술로는 1693년 Bernard Connor가 완전 골성 유합된 척추 표본을 처음 기술하였으며, 1897년 Bechterew, Marie, Strümpell이 독립적으로 임상 보고를 발표하여 'Bechterew 병'이라는 명칭이 생겨났다. 20세기 초 방사선 검사가 도입되면서 천장관절염과 척추 골성 유합의 특징적 방사선 소견이 기술되었다. 1973년 HLA-B27과 AS의 강력한 연관성이 발견되면서 유전 면역학적 이해의 기반이 마련되었고, 1984년 뉴욕 수정 기준이 AS 진단의 표준으로 채택되었다. 2000년대에는 MRI를 통한 천장관절과 척추의 급성 염증 소견 검출이 가능해지면서 방사선학적 변화 이전 단계의 조기 진단 개념이 발전하였다. TNF 억제제(etanercept, infliximab, adalimumab)가 2003년 이후 AS 치료에 도입되면서 치료 패러다임이 전환되었고, 2015년 이후 IL-17A 억제제(secukinumab, ixekizumab)가 추가되어 치료 선택의 폭이 넓어졌다. M45.0(척추의 여러 부위)은 AS의 병변이 경부, 흉추, 요추 등 두 개 이상 척추 부위에 걸쳐 존재하는 가장 광범위한 해부학적 아형으로, 전형적인 진행된 AS의 임상상을 대표한다.
AS의 원인은 유전적 소인과 환경 유발 인자의 상호작용으로 이해된다. HLA-B27이 가장 중요한 유전 위험 인자이며, HLA-B27 양성인 개인에서 AS 발생 위험은 일반 인구 대비 약 100배 높다. 그러나 HLA-B27 양성 인구 중 약 5~10%만이 AS를 발생시켜, 비-HLA 유전 인자와 환경 인자의 역할이 중요하다. 장내 미생물군집(gut microbiome) 이상이 점점 중요하게 부각되고 있으며, Klebsiella pneumoniae, Clostridium spp. 등 특정 장내 세균이 HLA-B27과의 분자 모방(molecular mimicry)을 통해 척추 관절 자가면역을 유발할 수 있다는 가설이 있다. 반복적 기계적 부하(엔테시스 부위)와 미세 손상이 면역 반응을 촉발하는 '엔테시스 스트레스' 가설도 지지 근거가 축적되고 있다. 흡연은 AS의 방사선학적 진행을 가속화하고 TNF 억제제 치료 반응을 저하시키는 위험 인자이다. 여러 척추 부위를 동시에 침범하는 M45.0의 경우 광범위한 면역 활성화와 장기간의 질환 경과가 배경에 있는 경우가 많다.
AS의 유전율은 쌍둥이 연구에서 약 90%로 추정되며, 이는 강한 유전적 기반을 시사한다. HLA-B27은 AS 유전적 소인의 약 20~30%를 설명하며, HLA-B27의 60여 가지 아형 중 B*27:02, B*27:04, B*27:05가 AS와 가장 강하게 연관된다. 한국인에서는 B*27:04와 B*27:05가 주요 연관 아형이다. HLA-B27 이외에 ERAP1(endoplasmic reticulum aminopeptidase 1), ERAP2 다형성이 MHC class I 항원 제시 경로를 변형하여 AS 위험을 조절한다. IL23R, IL12B, STAT3 다형성은 IL-23/IL-17 축 조절에 관여하며 AS 감수성을 증가시킨다. GWAS(전장유전체 연관 분석)를 통해 추가로 100개 이상의 AS 연관 유전자 좌위가 확인되었다. 다부위 척추 침범(M45.0) 환자는 단일 부위 침범에 비해 HLA-B27 양성률이 높고, 유전적 위험 점수(polygenic risk score)가 더 높은 경향이 있다.
전 세계 AS 유병률은 인구의 약 0.1~0.5%로 추정되며, 한국에서는 약 0.3~0.5%로 보고된다. HLA-B27의 인종별 유병률 차이(북유럽 약 8~10%, 한국 약 4~5%)에 따라 AS 유병률도 차이가 있다. 발병 연령은 대부분 15~35세이며, 45세 이후 발병은 드물다. 남성이 여성보다 약 2~3배 많이 이환되며, 남성에서 더 중증의 척추 강직을 보이는 경향이 있다. M45.0(다부위 척추 침범)은 AS 이환 기간이 긴 환자에서 흔하며, 조기 진단 및 치료를 받지 못한 경우 방사선학적 진행이 더 빠르다. 전 척추 골성 유합(bamboo spine)은 수십 년에 걸쳐 진행하며, 다부위 침범 환자에서 결국 완전 강직에 도달하는 비율이 높다. 심혈관 질환(대동맥 근부 확장, 전도 장애, 허혈성 심질환)이 동반되는 경우도 다부위 침범 환자에서 더 흔하다.
AS의 핵심 병리는 엔테시스(인대, 건, 관절낭이 뼈에 부착하는 부위)의 만성 염증에서 시작한다. HLA-B27 양성 세포에서의 비정상적 중쇄 단백질 접힘(misfolding)이 소포체 스트레스 반응을 유발하고 IL-23 분비를 촉진한다. IL-23은 IL-17A 생성 ILC3(innate lymphoid cell type 3)와 CD4+ Th17 세포를 활성화하며, IL-17A는 활막 및 엔테시스의 RANKL 발현 증가와 파골세포 활성화를 통해 골미란을 유발한다. 동시에 BMP(bone morphogenetic protein)와 Wnt 신호 경로 활성화가 반응성 새뼈 형성(syndesmophyte)과 골성 유합을 촉진한다. TNF-α는 급성 염증의 주요 매개체로, 엔테시스와 활막 내 대식세포 및 T세포에서 분비되어 국소 조직 손상을 일으킨다. CD8+ T세포의 HLA-B27 제한적 세포 독성 반응과 NK세포 활성화도 병리에 기여한다. 다부위 침범(M45.0)에서는 전신 IL-23/IL-17 축의 과활성화와 광범위한 엔테시스 부위에서의 동시 다발 염증이 방사선학적 진행의 근거이다.
M45.0 다부위 척추 침범의 특징적 증상은 여러 척추 분절에 걸친 만성 염증성 요통으로, 안정 시 악화되고 운동 시 호전되는 양상이다. 조조 강직이 45분 이상 지속되며, 야간에 통증으로 인해 수면 중 각성하여 기침한 뒤 자세를 바꾸는 경향이 있다. 전 척추 침범 시 경추 운동 범위 감소(앞으로 숙이기, 옆으로 돌리기), 흉추 후만 증가(과후만), 요추 전만 소실이 복합적으로 나타나 자세 변형이 두드러진다. 흉추 침범에 의한 흉벽 확장 능력 감소로 운동 시 호흡곤란이 발생할 수 있다. 광범위한 척추 침범 시 척추 불안정성이 증가하여 경미한 외상으로도 골절이 발생할 수 있으며, 골절 부위에서 척수 손상 또는 신경근 손상이 초래될 위험이 높다. 포도막염(앞 포도막염)은 AS 환자의 약 30~40%에서 발생하며 다부위 침범 환자에서도 빈번하다. 피로감, 체중 감소, 전신 불쾌감이 광범위한 염증 상태를 반영하여 동반된다.
신체 검진에서 Schober 검사(요추 굴곡 시 5 cm 미만 증가)와 수정 Schober 검사(10 cm 미만 증가)는 요추 가동 범위 제한을 정량화한다. Chest expansion 측정(제4늑간 수준, 2.5 cm 미만은 이상)은 흉추-흉벽 침범 정도를 반영한다. Occiput-to-wall 거리(후두-벽 거리, 정상 0 cm)와 Tragus-to-wall 거리는 경추 굴곡 변형을 측정한다. 전신 자세 관찰에서 과흉추후만, 요추 전만 소실, 고관절 굴곡 구축, 전경자세(forward stooping posture)가 전형적이다. 인대 골화(enthesophyte)와 척추 인대 골화로 인해 척추 타진 시 압통이 다부위에서 확인된다. 천장관절 압통 유발(Patrick 검사, 직접 천장관절 압박)이 양성이다. 다부위 침범 환자에서는 BASMI(Bath AS Metrology Index) 점수가 높으며, 기능 평가(BASFI: Bath AS Functional Index)도 불량하다. 이차 골다공증으로 인한 척추 압박 골절 위험이 증가하여 추체의 쐐기 변형이 방사선 검사에서 관찰될 수 있다.
HLA-B27 검사는 AS 진단 지원에 유용하나 단독 진단 근거로 사용하지 않는다(양성 예측도 제한). ESR, CRP는 염증 활성도를 반영하나 약 50%의 AS 환자에서 정상 범위일 수 있다. 전척추 방사선 촬영(전후방 및 측방, 골반 포함)에서 천장관절염 등급, 척추 모서리 병변(shiny corner, Romanus lesion), 신디스모파이트(syndesmophyte), 대나무 척추(bamboo spine) 유무를 평가한다. BASMI와 BASFI, ASDAS(Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) 또는 BASDAI(Bath AS Disease Activity Index)를 통해 질환 활성도와 기능 상태를 정기적으로 측정한다. 골밀도(DEXA)는 이차 골다공증 평가에 필수적이며, 전 척추 침범 환자는 골절 위험이 특히 높다. 심전도와 심초음파는 대동맥 판막 역류 및 전도 장애를 평가하기 위해 시행한다. 폐 기능 검사(FVC, FEV1, TLC)는 흉벽 제한성 호흡 장애를 평가한다.
AS 진단은 1984년 수정 뉴욕 기준을 기반으로 한다: (1) 3개월 이상 지속되는 염증성 요통, (2) 요추 운동 범위 제한(전후방 및 측방), (3) 흉벽 확장 감소(연령·성별 정상치 대비), (4) 방사선 기준: 양측 천장관절염 2등급 이상 또는 일측 천장관절염 3~4등급. 임상 기준 1개 이상 + 방사선 기준 충족 시 확진이다. MRI(Short tau inversion recovery, STIR)는 천장관절 및 척추의 활성 염증(골수 부종)을 방사선 변화 이전에 검출하며, 비방사선성 척추관절염(nr-axSpA) 단계의 조기 진단을 가능하게 한다. M45.0은 병변이 여러 척추 부위에 걸쳐 있음을 명시하는 코드로, 방사선 또는 MRI에서 다부위 침범이 확인되어야 한다. ASAS 2009 axSpA 분류 기준은 MRI 또는 HLA-B27 양성을 포함하여 조기 진단을 가능하게 한다. 다부위 침범 시 신경학적 평가(척수증, 마미증후군 배제)가 필요하다.
AS의 치료 목표는 증상 조절, 기능 유지, 방사선학적 진행 억제, 관절 외 합병증 예방이다. NSAIDs(인도메타신, 나프록센, celecoxib)는 1차 약물로, 지속적 투여가 방사선 진행을 억제하는 근거가 있다. 물리치료와 운동 치료(수영, 신전 운동)는 자세 교정과 기능 유지에 필수적이며 약물 치료와 병용한다. NSAID 반응 불충분 시 TNF 억제제(adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab, golimumab)를 투여한다. IL-17A 억제제(secukinumab, ixekizumab)는 TNF 억제제 실패 또는 염증성 장 질환 동반 시 대안이 된다. JAK 억제제(tofacitinib, upadacitinib)는 ASAS/EULAR 2022 지침에서 TNF/IL-17 억제제 실패 후 선택지로 권고된다. 전척추 침범 환자에서의 수술(척추 교정 절골술)은 심각한 굴곡 변형으로 전방 시야 소실 및 연하 장애가 발생한 경우 고려한다. 골다공증 치료(bisphosphonate, anti-RANKL)는 골절 위험 감소를 위해 병용한다.
AS는 만성 진행성 질환이나 개인 간 임상 경과 차이가 크다. 발병 후 10년 이내에 방사선 진행이 가장 빠르게 일어나며, 진단 시 이미 방사선 변화가 진행된 경우 예후가 불량하다. 다부위 척추 침범(M45.0) 환자는 광범위한 신디스모파이트 형성, 빠른 기능 저하, 높은 수술 필요성을 보인다. 기저 CRP 상승, 남성, 흡연, HLA-B27 양성, 방사선 초기 손상 정도, 고관절 침범이 불량한 방사선 진행 예측 인자이다. TNF 억제제 치료는 기능 및 삶의 질을 현저히 개선하나 방사선 진행 억제 효과는 불완전하다. 심혈관 합병증(대동맥 역류, 전도 장애, IHD)은 장기 사망률의 주요 기여 인자이다. 척추 골절 후 신경학적 손상이 발생한 경우 예후는 극히 불량하다. 적극적인 운동 재활과 TNF/IL-17 억제제의 조기 투여가 장기 기능 결과를 개선한다.
AS 자체의 발병 예방은 현재 확립된 방법이 없다. 그러나 조기 진단 및 치료 시작으로 방사선 진행과 기능 저하를 늦출 수 있다. 흡연 중단은 방사선 진행 억제와 TNF 억제제 치료 반응 개선에 도움이 된다. 정기적 유산소 운동(수영, 자전거)과 척추 신전 운동 프로그램이 자세 변형과 기능 저하를 지연시킨다. 골다공증 예방(칼슘·비타민 D 보충, 체중 부하 운동)은 골절 위험 감소에 필수적이다. 전 척추 침범 환자에서는 낙상 위험 관리(환경 조정, 균형 훈련)가 중요하다. 정기적인 안과 검진은 포도막염의 조기 발견 및 치료로 시력 손상을 예방한다. 심혈관 위험 인자(혈압, 지질, 혈당) 조절은 AS에서 증가된 심혈관 사망 위험을 낮추는 데 중요하다.
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