| ICD-10 | M45.7 |
| 동의어/유사어 | 강직척추염 요천추이행부 침범, L5-S1 AS, lumbosacral AS |
| 산정특례 | V140 — 중증난치질환 (본인부담 10%, 5년) |
| 주요 발병 연령 | 15~35세 발병; 요천부 침범은 천장관절-요추 침범과 함께 나타남 |
강직척추염(AS)의 요천추이행부(lumbosacral junction, LS junction, L5-S1 부위) 침범은 AS의 임상 경과에서 요추 침범과 함께 진행되며, 천장관절 침범으로의 이행부에 해당하는 부위로 중요한 임상적 의미를 가진다. LS 이행부는 직립 자세에서 가장 큰 압축 하중과 전단력이 집중되는 척추 부위이며, 추간판 탈출증이나 척추전방전위증과의 감별이 필요한 복잡한 해부학적 부위이다. 역사적으로 요천추이행부 AS의 방사선 변화(L5-S1 추간판 소화, 신디스모파이트, 후관절 강직)는 AS 전체 요추 침범 연구의 일환으로 기술되어 왔다. 1990년대 이후 MRI 기술의 발전으로 LS 이행부의 활성 골수 부종과 전방 모서리 Romanus 병변이 조기에 확인되기 시작하였다. 이 부위 AS의 특이한 합병증으로는 L5-S1 신경근 압박에 의한 좌골신경통, 그리고 장기 강직 후 요천추이행부 골절과 탈구가 있다.
요천부 AS의 원인은 전신 AS 발병 위험 인자와 이 부위의 생체역학적 환경이 복합된다. HLA-B27, 장기 이환, 흡연, 남성, 높은 CRP가 위험 인자이다. L5-S1 이행부는 직립 및 보행 시 체중 부하의 전달점으로 기계적 스트레스가 특히 크다. 반복적 전단력과 굴곡력이 L5-S1 추간판-종판 접합부와 후관절 엔테시스에 집중되어 만성 염증과 골형성을 촉진한다. L5-S1 이행부에서의 추간판 소화(discitis)는 AS 초기 변화의 하나이며, 반응성 골형성이 진행하여 L5-S1 신디스모파이트로 이어진다. 요천추이행부 변형 해부(sacralization of L5 또는 lumbarization of S1)가 AS 환자에서 드물지 않으며, 이는 방사선 평가를 복잡하게 한다.
요천부 AS의 유전 기반은 전신 AS 유전 인자(HLA-B27, ERAP1, IL23R)와 동일하다. L5-S1 특이적 유전 연관 연구는 부족하다. 요천추이행 추체(transitional vertebra: L5 천골화, S1 요추화)는 일부 유전적 배경을 가지는 것으로 알려져 있으며, AS 환자에서 이런 해부학적 변이가 AS 방사선 평가 시 혼란을 초래할 수 있다. DKK-1, sclerostin 유전자 다형성은 LS 이행부 골형성 패턴에 영향을 준다. 골다공증 관련 유전 인자(VDR, LRP5)는 이 부위 압박 골절 위험과 연관된다.
요천부 AS의 별도 역학 연구는 드물며, 요추 침범의 연장선으로 이해된다. L5-S1 추간판 소화(discitis)는 AS의 초기 방사선 변화로 비교적 흔하게 관찰된다. 이 부위의 신디스모파이트는 AS 이환 기간 5~10년 이후부터 관찰되며, 장기적으로 L5-S1 분절 골성 유합이 이루어진다. 요천추이행부의 골절은 장기 강직 후 외상 또는 피로 골절로 발생하며, 이 부위 골절은 방사선 검사에서 확인이 어려워 CT가 필수적이다. L5-S1 신경근병증은 AS 환자에서 비AS 인구보다 다소 높은 빈도로 발생한다. 한국 AS 코호트에서 LS 이행부 침범 빈도에 대한 별도 보고는 드물다.
요천부 AS의 병리는 L5-S1 추간판-종판 접합부, 전후종인대, 후관절 엔테시스의 TNF-α/IL-17A 매개 반복 염증과 반응성 골형성으로 구성된다. L5-S1 추간판 소화는 전방 섬유환의 자가면역 염증에 의해 추간판 조직이 파괴되고 반응성 종판 반응으로 신디스모파이트가 형성되는 과정이다. 후관절(facet joint) 활막 염증과 반응성 골형성이 후관절 강직을 초래하며, 황색인대 비후가 요추관 협착에 기여한다. 장기 강직 후 L5-S1 골성 유합이 이루어진 상태에서 천장관절 방향의 회전력이 집중되면 이 부위 골절(chance fracture type) 또는 탈구 가능성이 있다. 골다공증성 종판 약화는 압박 골절을 유발한다.
요천부 AS의 증상은 천장관절 통증과 겹치는 심부 둔부-요부 이행 통증이 특징이다. 안정 시 악화, 야간 통증, 운동 시 경감의 염증성 패턴이 전형적이다. L5-S1 신경근 압박 시 좌골신경통(대퇴 후면-슬와-하퇴 후면-발까지 방사), 발등 또는 발뒤꿈치 감각 이상, 족지 배굴 위약(L5)이나 족저 굴곡 위약(S1)이 발생한다. 요추전방전위증이 동반된 경우(골성 유합 불완전 분절에서의 전방 전위)에는 신경인성 파행과 보행 장애가 나타날 수 있다. 오래 서 있거나 걸을 때 둔부-하지 통증 악화가 특징적이다. 요천추이행부 골절 시 갑작스러운 요통 악화와 신경학적 증상 발현이 응급 처치의 지표이다.
요천부 AS의 주요 징후로는 천장관절 압통과 함께 L5-S1 분절 압통이 확인된다. Patrick 검사(FABERE: Flexion, ABduction, External Rotation, Extension)와 Gaenslen 검사는 요천부-천장관절 복합 병변을 유발하거나 재현하는 데 사용된다. L5/S1 신경근병증 시 슬개건 반사(L4, 경계 정상), 아킬레스건 반사(S1 저하 또는 소실), 족지 배굴 위약(L5), 단하지 직거상 검사 양성을 확인한다. 요추 전만 각도 측정과 골반 경사(pelvic tilt) 평가는 이 부위 기능 상태를 반영한다. 안장부 감각 이상이 있으면 마미 침범 여부를 즉시 평가한다.
요천부 AS 선별에는 골반 전후방 방사선(천장관절 포함) 및 요추 측방 방사선 촬영을 시행하고, L5-S1 추간판 소화, 신디스모파이트, 후관절 강직을 평가한다. MRI(요추-천추, T2/STIR)는 활성 L5-S1 골수 부종, 추간판 소화 활성도, 신경근 압박 여부를 평가한다. CT는 골절 의심 시 필수적이며, 요천추이행 변이(transitional vertebra) 해부학 확인에도 활용된다. 신경전도/근전도는 L5/S1 신경근병증 확인에 사용한다. DEXA 골밀도와 ASDAS/BASDAI 정기 모니터링도 시행한다.
요천부 AS 진단은 AS 기준 충족 환자에서 요천추이행부의 방사선 또는 MRI 이상(L5-S1 추간판 소화, 신디스모파이트, 후관절 강직, 활성 골수 부종)이 확인될 때 이루어진다. 퇴행성 요추 질환(L5-S1 추간판 탈출증, 후관절 퇴행성 변화)과의 감별에는 방사선 형태, 환자 연령, HLA-B27, 염증 표지자가 활용된다. 천장관절 침범(M45.8) 또는 요추 침범(M45.6)과의 코드 선택은 주요 병변 부위에 따른다. 신경근병증 동반 시 신경외과 협진을 통해 수술 필요성을 평가한다.
요천부 AS의 약물 치료는 전신 AS 표준 프로토콜(NSAID 1차, TNF/IL-17 억제제 2차)을 따른다. L5-S1 신경근병증이 있는 경우 신경병증성 통증 치료(가바펜틴, 프레가발린)를 병용할 수 있다. 경막외 스테로이드 주사는 신경근 압박으로 인한 급성 방사통에 선택적으로 활용되나, AS에서의 장기 효과는 제한적이다. 신경근 감압이 필요한 경우 최소 침습 수술(내시경 요추 수술 또는 TLIF)을 고려하되, AS 환자의 취약 골질과 상이한 척추 해부를 고려한 계획이 필요하다. 물리치료(요추 안정화 운동, 골반 경사 교정, 보행 재활)가 병행된다. 골다공증 치료와 낙상 예방이 요척부 골절 위험 감소에 필수적이다.
요천부 AS의 예후는 신경근병증 동반 여부, 요천추이행부 불안정성, 골다공증 중증도에 따라 결정된다. 신경학적 증상이 없는 안정된 요천부 침범은 약물 치료와 재활로 기능 유지가 가능하다. L5/S1 신경근병증은 조기 감압으로 회복 가능하나, 지속적 압박으로 인한 축삭 손상이 진행된 경우 불완전 회복이 남는다. 요천추이행부 골성 유합이 완성된 경우 통증은 감소하나 기능적 제한이 지속된다. TNF/IL-17 억제제 투여로 L5-S1 추간판 소화와 신디스모파이트 형성 속도를 억제할 수 있다. 정기적 추적 관찰로 방사선 진행 및 신경학적 이상을 조기에 발견하는 것이 장기 기능 결과에 중요하다.
요천부 AS 예방은 조기 진단과 철저한 항염증 치료, 금연, 요추-요천추 안정화 운동으로 구성된다. L5-S1 부위에 과도한 기계적 부하를 주는 행동(과도한 요추 굴곡, 무거운 짐 들기)을 최소화하는 자세 교육이 필요하다. 골다공증 예방(칼슘, 비타민 D, 비스포스포네이트)과 낙상 방지는 요척부 골절 위험 감소에 기여한다. 정기적 MRI와 신경학적 검진으로 L5/S1 신경근병증의 조기 발견이 가능하다. AS 전신 관리(NSAID, TNF/IL-17 억제제)와 병행하여 이 부위 특이적 운동 재활을 지속한다.
1. van der Linden S, et al. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum. 1984;27(4):361-8.
2. Sieper J, et al. Ankylosing spondylitis: an overview. Ann Rheum Dis. 2002;61(Suppl 3):iii8-18.
3. Braun J, et al. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):896-904.
4. Poddubnyy D, et al. Rates and predictors of radiographic spinal progression in AS. Ann Rheum Dis. 2011;70(8):1369-74.
5. Baraliakos X, et al. MRI in AS: patterns of spinal changes. Rheumatology. 2017;56(3):421-32.
6. Reveille JD. Genetics of spondyloarthritis — beyond the MHC. Nat Rev Rheumatol. 2012;8(5):296-304.
7. Klingberg E, et al. Osteoporosis in ankylosing spondylitis — prevalence, risk factors and methods of assessment. Arthritis Res Ther. 2012;14(3):R108.
8. Ramiro S, et al. ASAS-EULAR recommendations for AS management: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023;82(1):19-34.
9. Kim TH, et al. Spondyloarthropathies in Korea: prevalence and clinical characteristics. J Korean Med Sci. 2021;36(12):e96.
10. Wanders AJ, et al. NSAIDs inhibit radiographic progression in AS. Arthritis Rheum. 2005;52(6):1756-65.