| ICD-10 | M45.6 |
| 동의어/유사어 | 강직척추염 요추 침범, 요추 AS, 마미증후군 동반 강직척추염, lumbar AS |
| 산정특례 | V140 — 중증난치질환 (본인부담 10%, 5년) |
| 주요 발병 연령 | 15~35세 발병; 요추 침범은 천장관절 침범과 함께 AS 초기부터 나타남 |
강직척추염(AS)의 요추 침범(lumbar spine, L1-L5)은 AS의 임상 경과에서 가장 핵심적인 침범 부위이며, 천장관절 침범과 함께 AS 진단의 방사선학적 기반을 이룬다. 역사적으로 1897년 Bechterew, Marie, Strümpell의 임상 기술 이후 요통이 AS의 가장 전형적인 증상으로 확립되었다. 1984년 수정 뉴욕 기준에서 요추 가동 범위 감소와 요통이 임상 기준으로 포함됨으로써 요추 침범은 AS 진단의 핵심 요소가 되었다. 요추 AS의 방사선학적 진행(신디스모파이트 형성, 요추 골성 유합)을 추적하는 mSASSS(modified Stoke AS Spinal Score)가 요추와 경추를 포함하여 개발되었다. 마미증후군(cauda equina syndrome, CES)은 요추 AS의 가장 심각한 신경학적 합병증으로, 장기 이환 후 발생하며 방광·직장·성기능 장애와 하지 운동·감각 마비를 초래한다. 생물학적 제제 시대 이후 요추 방사선 진행 억제에 대한 연구가 활발히 진행되고 있으며, 조기 치료가 요추 기능 결과를 개선한다는 근거가 축적되고 있다.
요추부 AS의 원인은 전신 AS 위험 인자를 공유하며, 요추는 가장 큰 기계적 부하를 받는 척추 부위로 엔테시스 스트레스가 집중된다. HLA-B27 양성, 장기 이환, 흡연, 남성이 요추 방사선 진행의 주요 위험 인자이다. 장내 미생물군집 이상(Klebsiella pneumoniae 과다 증식)이 분자 모방을 통해 요추-골반 엔테시스의 자가면역 반응을 촉발하는 경로가 제시되어 있다. 요추의 반복적 굴곡·신전 하중이 전방 추체 모서리와 후관절의 엔테시스 염증을 지속시키며, 신디스모파이트 형성을 가속화한다. 불충분한 NSAID 또는 TNF 억제제 치료는 요추 방사선 진행 속도를 높인다. CES는 경막 낭 아탈구, 경막 외 지방 비후, 추간공 협착, 반응성 경막 유착 등이 복합적으로 요추 마미에 압박을 가할 때 발생한다.
요추 AS의 유전 기반은 전신 AS 유전 위험 인자(HLA-B27, ERAP1, IL23R, IL12B)가 핵심이다. DKK-1(Dickkopf-1)과 sclerostin 수준 저하는 Wnt 신호의 과활성화를 통해 신디스모파이트 형성을 촉진하며, 이들의 발현 조절 유전자 다형성이 요추 방사선 진행 속도와 연관된다. RUNX2(runt-related transcription factor 2) 및 SOX9 다형성은 골세포 분화에 영향을 미쳐 요추 골형성 패턴을 조절할 수 있다. 마미증후군 발생에 특이적인 유전 인자는 아직 확인되지 않았으나, 경막 낭 이상을 초래하는 결합조직 특성과 관련된 유전 변이가 기여할 가능성이 있다. 골다공증 관련 유전 인자는 요추 압박 골절 위험을 증가시킨다.
요추 AS는 AS의 가장 흔한 침범 부위로, 임상적 요통의 유병률은 진단 시점부터 거의 모든 환자에서 나타난다. 요추 방사선 변화(신디스모파이트)는 AS 이환 기간 10년 이상에서 약 50~70%에서 발생한다. 마미증후군은 AS 환자의 약 0.3~1%에서 발생하는 드문 합병증이나, 발생 시 비가역적 기능 장애를 초래하는 심각한 합병증이다. 요추 AS 환자에서 골다공증 유병률은 약 25~35%로, 일반 인구 대비 높다. 요추 압박 골절은 골다공증을 동반한 AS 환자에서 상대적으로 흔하다. 한국 AS 코호트에서 요추 침범은 AS 진단의 필수 요소로 모든 환자에서 평가된다. 남성, HLA-B27 양성, 흡연, 높은 CRP가 요추 방사선 진행의 독립적 예측 인자이다.
요추 AS의 핵심 병리는 전방 추체 모서리(anterior corner)의 시상 Romanus 병변(shiny corner)에서 시작하는 엔테시스 염증이다. TNF-α와 IL-17A 매개 전방 섬유환-척추체 접합부 염증이 반복되면서 반응성 BMP/Wnt 활성화로 신디스모파이트(사각 추체: squaring vertebra → 신디스모파이트 → 골성 교량)가 형성된다. 후관절(facet joint) 활막 염증과 황색인대 골화가 요추관을 점진적으로 협소화한다. CES의 발생기전은 아직 완전히 규명되지 않았으나, 경막외 지방 증식, 낭성 경막 확장, 거미막 유착(arachnoiditis)이 마미를 압박하는 기전이 제시된다. 요추 골다공증은 전방 추체 골주의 취약성을 높여 압박 골절을 유발한다. 장기 NSAID 복용 시 이 부위에서 반응성 신디스모파이트 형성이 억제된다는 임상적 근거가 있다.
요추부 AS의 핵심 증상은 만성 염증성 요통으로, 40세 미만 발병, 3개월 이상 지속, 안정 시 악화, 운동 시 호전, 야간 통증(후반부 각성), 45분 이상 지속하는 조조 강직이 특징이다. NSAID 치료에 현저한 반응을 보이는 것도 염증성 요통의 특징이다. 요추 가동 범위 감소는 순차적으로 진행하여 결국 전방 굴곡, 측방 굴곡, 신전이 모두 제한된다. 요추 신경근병증은 L4-L5, L5-S1 분절에서 흔하며, 좌골신경통, 하지 방사통, 발등 또는 발뒤꿈치 감각 이상으로 나타난다. CES 발생 시 안장 무감각(saddle anesthesia), 하지 대칭적 위약, 방광(요정체 또는 요실금), 직장(변비 또는 대변 실금), 성기능 장애가 진행성으로 나타나며 응급 처치가 필요하다.
요추 AS의 주요 징후는 Schober 검사 이상(정상 5 cm 이상 증가; AS에서 감소)으로 정량화되는 요추 굴곡 제한이다. 수정 Schober 검사(정상 10 cm 이상; AS에서 감소)도 활용된다. 측방 요추 굴곡(BASMI의 한 항목) 감소가 관찰된다. 요추 과전만 소실(flattening of lumbar lordosis)이 측방 방사선 촬영에서 확인된다. 복부 앞쪽 방향 수평 시야 유지 능력 저하와 직립 자세 이상이 장기 이환에서 나타난다. 좌골신경 압박 검사(직하지거상 검사)는 요추 신경근병증 동반 시 양성이 될 수 있으며, AS 단독에서는 일반적으로 음성이다. CES 의심 시 항문 괄약근 긴장도, 항문 반사, 안장부 감각을 반드시 확인한다.
요추 AS 선별에는 전후방 및 측방 요추·골반 방사선 촬영을 정기적으로 시행하고, mSASSS 점수로 요추 방사선 진행을 추적한다. MRI(요추, T2/STIR)는 활성 요추 염증, 골수 부종, 경막 낭 이상, CES 초기 소견 평가에 필수적이다. 골밀도(DEXA, L1-L4)는 정기적으로 시행하되, 요추 골성 유합이 DEXA 수치를 과대 평가할 수 있음을 고려한다. ASDAS, BASDAI는 질환 활성도 모니터링에 사용한다. 방광 기능 이상 의심 시 요역동학 검사와 경막 MRI(마미 평가)를 시행한다. 신경학적 이상 발현 시 응급 MRI와 신경외과 협진이 필요하다.
요추 AS 진단은 수정 뉴욕 기준(염증성 요통 + 요추 가동 범위 감소 + 방사선 기준)의 충족으로 이루어진다. MRI를 통한 천장관절 활성 염증 확인(ASAS 2009 기준)으로 방사선 변화 이전 단계의 비방사선성 축형 척추관절염(nr-axSpA) 진단도 가능하다. CES 진단은 임상 증상(안장 무감각, 방광·직장 기능 이상, 하지 위약)과 MRI에서 경막 낭 이상 및 마미 압박이 확인될 때 성립된다. 퇴행성 요통, 요추 협착증, 감염성 척추염, DISH와의 감별이 필요하다. 신경학적 증상 발현 시 즉각적 신경외과 협진이 필요하다.
요추 AS의 약물 치료는 NSAID(인도메타신, 나프록센, celecoxib) 1차, TNF 억제제(adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab, golimumab) 또는 IL-17A 억제제(secukinumab, ixekizumab) 2차 사용 원칙을 따른다. 지속적 NSAID 투여는 요추 신디스모파이트 형성을 억제하는 임상적 근거가 있다. 요추 안정화 운동(core muscle strengthening), 요추 신전 운동, 자세 교정 교육이 요추 기능 유지에 필수적이다. CES 발생 시 응급 수술적 감압(laminectomy, foraminotomy, 경막 낭 감압)이 필요하며, 신경학적 회복 가능성을 극대화하기 위해 48시간 이내의 조기 수술이 권고된다. 요추 AS에서 기존 요추 추간판 탈출증 수술(TLIF, PLIF)은 AS 환자의 상이한 척추 해부와 취약 골질로 인해 비AS 환자보다 기술적으로 복잡하다.
요추 AS의 예후는 요추 방사선 진행 속도, CES 발생 여부, 골다공증 동반 여부에 따라 결정된다. 발병 초기 10년 이내 방사선 진행이 가장 빠르며, 조기 TNF/IL-17 억제제 투여와 지속적 NSAID 복용이 방사선 진행 속도를 늦춘다. CES는 발생 후 신경 기능 회복이 불완전한 경우가 많으며, 방광·직장 기능 장애는 특히 회복이 어렵다. 골다공증에 의한 요추 압박 골절은 후만 변형 악화와 신경 합병증의 원인이 된다. 요추 완전 골성 유합이 이루어지면 가동성은 소실되지만 염증성 통증이 일부 감소하는 경우도 있다. 조기 진단 및 T2T 전략에 따른 철저한 치료가 장기 요추 기능 결과를 결정하는 가장 중요한 인자이다.
요추 AS 예방은 조기 진단과 철저한 치료에서 시작한다. 금연은 요추 방사선 진행 속도를 늦추는 가장 중요한 수정 가능 인자이다. 요추 안정화 운동, 굴곡·신전 균형 운동, 수영이 일상적으로 권고된다. 정기적 요추 방사선 및 MRI 추적 관찰로 방사선 진행과 CES 초기 소견을 조기에 발견한다. 골다공증 관리(비스포스포네이트, 비타민 D/칼슘)와 낙상 예방이 요추 골절 위험을 낮춘다. 방광·직장 기능의 미세한 변화(잔뇨감, 변비 악화, 성기능 이상)가 나타나면 즉시 MRI 평가를 시행하도록 환자 교육이 필요하다. 장거리 운전, 과도한 요추 굴곡 부하를 최소화하는 작업 자세 교정이 권장된다.
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